Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, потерявшим кормильца

Приложение N 3
к административному регламенту по обеспечению
проведения ремонта индивидуальных жилых домов,
принадлежащих членам семей военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной
противопожарной службы Государственной
противопожарной службы, органов по контролю
за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, таможенных органов
Российской Федерации, потерявшим кормильца
(с изменениями от 7 декабря 2012 г.,
23 мая 2017 г., 5 декабря 2018 г., 15 августа 2019 г.)

                          Заявление

 о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                                              (ф.и.о.)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________,

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                               личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  выплатить  мне  как  члену семьи военнослужащего, потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с  пунктом  4 части 1 статьи 10 Федерального

закона   "О  социальных  гарантиях  сотрудникам  органов  внутренних  дел

Российской  Федерации  и  внесении  изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  27  мая  2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим  кормильца"  средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу: _________________________________.

     С  Федеральным  законом  "О социальных гарантиях сотрудникам органов

внутренних  дел  Российской  Федерации  и  внесении изменений в отдельные

законодательные   акты  Российской  Федерации"  и  Правилами  обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим    кормильца,    утвержденными   постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися    членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить  _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются банковские реквизиты счета

________________________________________________________________________.

     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав  семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) ________________________________ ________________________________

                (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _____________________________ N ______________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)            (подпись члена семьи)

     2) ________________________________ ________________________________

                (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _____________________________ N ______________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)            (подпись члена семьи)

     3) ________________________________ ________________________________

                (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _____________________________ N ______________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)            (подпись члена семьи)

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)             (подпись заявителя)