Приложение N 3. Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
и выдаче ему индивидуальной программы предоставления
социальных услуг
(с изменениями от 25 декабря 2018 г.)

                    Форма индивидуальной программы

                     предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

              программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг ________________

                                                       (дата составления)

N _________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Пол ______________________ 3. Дата рождения __________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ____________ город (район) ____________ село ____________

улица __________________ дом N _________ корпус ________ квартира _______

телефон ______________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________ город (район) ______________ село ___________

улица __________________ дом N _________ корпус _______ квартира ________

телефон ______________

6. Серия,  номер паспорта  или данные  иного  документа,  удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________.

8. Индивидуальная  программа предоставления  социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания ______________________________.

10. Виды социальных услуг:

                          I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                 III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                 IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                       VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

       VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

           получателей социальных услуг, имеющих ограничения

             жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     Примечания:

     1.   Объем   предоставления   социальной   услуги      указывается с

соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в

случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     1.1. При заполнении граф  "наименование  социально-бытовой  услуги",

"наименование      социально-медицинской      услуги",      "наименование

социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической

услуги",   "наименование   социально-трудовой   услуги",    "наименование

социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма

социального обслуживания.

     2. При заполнении графы  "срок  предоставления  услуги"  указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

     3.  При  заполнении  графы  "отметка   о   выполнении"   поставщиком

социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично",  "не

выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: ____________________________

                                        (указываются необходимые условия,

_________________________________________________________________________

  которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

_________________________________________________________________________

     социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т. п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель*	Отметка о выполнении**

     С содержанием  индивидуальной  программы  предоставления  социальных

услуг согласен

____________________________________            _________________________

(подпись получателя социальных услуг              (расшифровка подписи)

 или его законного представителя***)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной

программы предоставления социальных услуг

уполномоченного органа субъекта Российской Федерации

____________________________________            _________________________

    (должность лица, подпись)                     (расшифровка подписи)

М.П.

                             Заключение

        о выполнении индивидуальной программы предоставления

        социальных услуг от ________________ N _____________

     Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована

полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

     Оценка    результатов    реализации     индивидуальной     программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг: ______________________

_________________________________________________________________________

     Оценка   результатов    реализации      индивидуальной     программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг:___________________

_________________________________________________________________________

     Оценка    результатов    реализации    индивидуальной      программы

предоставления социально-психологических социальных услуг: ______________

________________________________________________________________________.

     Оценка    результатов    реализации     индивидуальной     программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг: _______________

________________________________________________________________________.

     Оценка    результатов    реализации    индивидуальной      программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг: _____________________

_________________________________________________________________________

     Оценка    результатов    реализации    индивидуальной      программы

предоставления социально-правовых социальных услуг: _____________________

_________________________________________________________________________

     Оценка    результатов    реализации         индивидуальной программы

предоставления  услуг  в  целях  повышения  коммуникативного   потенциала

получателей социальных услуг, имеющих  ограничения   жизнедеятельности, в

том числе детей-инвалидов

     Оценка    результатов    реализации    индивидуальной      программы

предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ________________

________________________________________________________________________.

     Примечание: Оценка  результатов  указывается  на  основании  анализа

реализации  индивидуальной  программы  предоставления  социальных   услуг

применительно к улучшению условий жизнедеятельности  и  (или)  расширению

возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои

основные жизненные потребности.

     Рекомендации: _____________________________________________________.

____________________________________________      _______________________

(подпись лица, уполномоченного на подписание       (расшифровка подписи)

   индивидуальной программы предоставления

            социальных услуг)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

_____________________________

     *  -  Получатель  -  родитель,  опекун,  попечитель,  иной  законный

представитель несовершеннолетних детей.

     **  -  Организация,  оказывающая  социальное  сопровождение,  ставит

отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено"  (с  указанием

причины).

     *** -  Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.