Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
и выдаче ему индивидуальной программы предоставления
социальных услуг
(с изменениями от 25 декабря 2018 г.)

                                                                    Форма

                      ___________________________________________________

                       (наименование органа (уполномоченной организации)

                      ___________________________________________________

                             в который предоставляется заявление)

                      от _______________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                      ____________________________, ____________________,

                       (дата рождения гражданина)    (СНИЛС гражданина)

                      __________________________________________________,

                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                          (гражданство, сведения о месте проживания

                      __________________________________________________,

                       (пребывания) на территории Российской Федерации)

                      __________________________________________________,

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                      от*(1) ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                              органа, органа местного самоуправления,

                          общественного объединения, представляющих

                                      интересы гражданина

                      ___________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      ___________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                      ___________________________________________________

                        личность представителя, адрес места жительства,

                        адрес нахождения государственного органа, органа

                      местного самоуправления, общественного объединения)

                                Заявление

                    о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные   услуги   в     форме (формах)

социального обслуживания ________________________________________________

____________________________________________________________, оказываемые

   (указывается форма (формы) социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                      (указываются желаемые социальные

_________________________________________________________________________

                услуги и периодичность их предоставления)

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь      по следующим

обстоятельствам:*(2) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

_________________________________________________________________________

                      жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

                                                и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг*(3):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ   "О   персональных

данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг: ________

_______________________.

(согласен/не согласен)

_________________   (______________________) "___" ___________________ г.

    (подпись)               (Ф.И.О.)         (дата заполнения заявления)

_____________________________

     *(1)  Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается   лицом или

государственным органом, органом  местного  самоуправления,  общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     *(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28  декабря

2013 г.  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального   обслуживания     граждан в

Российской Федерации".

     *(3) Статьи 31 и  32  Федерального  закона  от  28  декабря  2013 г.

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации".

     *(4) Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N 31,

ст. 3451;  2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;   2013, N 30,

ст. 4038.