Приложение 1. Ходатайство о выдаче пропусков

Приложение 1
к Положению о порядке выдачи
гражданам специальных пропусков
в связи с угрозой распространения
коронавирусной инфекции (2019-nCoV)
Администрация Романовского
муниципального района
Саратовской области

                                   И.о. главы Романовского муниципального

                                   района Саратовской области

                                   Н.П. Рябининой

                                   ______________________________________

                                   Наименование организации

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            Ф.И.О. руководителя

                          Ходатайство

     Прошу  выдать  специальный  пропуск  в соответствии с Постановлением

Правительства  Саратовской  области  N 223-П  от  31.03.2020 года  в связи

угрозой распространения коронавирусной инфекции (2019-nCoV).

     Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:

     фамилия ___________________ имя ____________________________________

     отчество ____________ дата рождения ________________________________

                                            (число, месяц, год)

     Место работы (учебы), ______________________________________________

                              (полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

         учреждения, организации, учебного заведения, в

                оинской части, занимаемая должность)

     Место жительства (пребывания) ______________________________________

                           (нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                       (вид)

_______ N ___________________ выдан _____________________________________

              (серия)                        (наименование органа,

_________________________________________________________________________

              выдавшего документ, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________.

            (дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

Руководитель/ИП _______________________________  ________________________

                           (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

____________ _________________________ 2_________ г.