Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг ветеранам труда, ветеранам труда
Саратовской области, ветеранам военной и государственной
службы, реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 3 сентября 2014 г.,
14 марта 2016 г., 5 октября 2018 г.)

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                         Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

         расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

________________________________________________________________________,

           (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

дата рождения __________________________, компенсацию (размер компенсации)

расходов   на  оплату   жилого   помещения   и  коммунальных   услуг    в

соответствии с Законом  Саратовской  области  "Об  установлении  размера,

порядка и условий компенсации  расходов  на  оплату  жилого   помещения и

коммунальных  услуг   отдельным   категориям   граждан,     проживающих в

Саратовской области" по категории _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                       (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: ______________________________________________________________

          (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  (проживают)

человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                                    указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован (а) (проживаю по  месту

жительства или месту пребывания) сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего  этажей  в  строении  __________;  этаж,  на  котором

проживаю __________;

     наличие   лифта   (есть/нет)   __________;   наличие   мусоропровода

(есть/нет)  __________;   размер   площади:   общей     __________, жилой

__________,  отапливаемой  __________;  количество   комнат   __________;

наличие приборов учета потребления коммунальных  услуг:  свет  (есть/нет)

__________, газ (есть/нет) __________, вода (есть/нет) __________.

     О  благоустроенности  моего   жилья   сообщаю     следующее: наличие

электричества  (есть/нет)  __________;  наличие  сетевого   газоснабжения

(есть/нет)  __________;  наличие  сжиженного   газоснабжения   (есть/нет)

__________;  вид  отопления  __________;   вид   горячего   водоснабжения

__________; вид холодного  водоснабжения  __________;  вид  водоотведения

__________;  наличие  газовой  плиты  для  пищеприготовления   (есть/нет)

__________; наличие электрической плиты для пищеприготовления  (есть/нет)

__________; наличие ванны  (есть/нет)  __________;  размер  ванны  (можно

указать примерно) __________; наличие душа (есть/нет) __________; наличие

санузла  (есть/нет)  __________;  наличие  бани  (есть/нет)   __________;

наличие бассейна (есть/нет) __________; поливная площадь __________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному виду жилищного  фонда  (государственному,  муниципальному,

частному), либо документ, подтверждающий  право  собственности  на  жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

_________________________________________________________________________

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое   помещение и

коммунальные услуги, получаю  от следующих организаций: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)  законный  представитель  недееспособного   лица   -   получателя

компенсации: ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                  (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения компенсации расходов на  оплату  жилого   помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право  на

получение  компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и

фонда жилья, вида отопления,  изменение  места  жительства  (пребывания),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N ____________ р/с ______________________________.

     Дата ____________________________

     Подпись заявителя _________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

     Документы гр. _______________ принял ___________

     Регистрационный номер __________________________

     Дата ___________________________________________

     Подпись специалиста  ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. _______________________ принял ______________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право  на

получение  компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и

фонда жилья, вида отопления,  изменение  места  жительства  (пребывания),

ознакомлен(а).

Дата __________________________________________

Входящий номер документа ______________________

Подпись специалиста ___________________________

Контактный телефон ____________________________