Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
членам семей погибших (умерших) военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат в
связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 1 августа 2017 г., 22 мая, 22 октября 2019 г.)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

                                      (ФИО получателя меры социальной

                                                 поддержки)

как  членам   семей  погибших  (умерших)   военнослужащих  и  сотрудников

некоторых  федеральных  органов   исполнительной  власти  компенсационные

выплаты  в связи  с расходами по  оплате жилых помещений,  коммунальных и

других видов услуг.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     опекун или уполномоченное лицо получателя компенсационных выплат: __

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

проживает: _____________________________________________________________,

                 (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	справка о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг
3.	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей установление инвалидности с детства, - для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет
4.	документ, подтверждающего обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по очной форме, - для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме
5.	документы, содержащие сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  ___________

человек, в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

          (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

       паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих паспорта):

                      серия, номер, дата выдачи)

     Я даю согласие на обработку своих персональных данных ГКУ СО  "ЦКСЗН

Саратовской области" при сохранении их конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации  или  прекращение  её  выплаты  (перемена  места  жительства,

вступление в новый брак, достижение детьми возраста 18  лет,  прекращение

обучения детьми в возрасте до 23 лет, и  др.),  и  обязуюсь  своевременно

извещать ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Подпись заявителя/представителя ____________________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

    (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                   или номер почтового отделения)

"___" ________________ 20____ г.        _________________________________

                                        (подпись заявителя/представителя)

Документы принял: Дата __________________________

Подпись специалиста _____________________________

Зарегистрировано N ______________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (указать вид выплаты)

приняты "__" ___________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ______

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

   принявшего документы)

контактный тел. ___________________________