Приложение. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии
с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии
гражданам, имеющим особые заслуги перед
Саратовской областью"
(с изменениями от 14 июля, 14 сентября, 19 ноября 2012 г.,
6 апреля 2015 г., 11 апреля 2016 г., 13 июля 2018 г.,
14 августа 2019 г.)

                             Руководителю  органа  исполнительной  власти

                             Саратовской   области   в  сфере  социальной

                             защиты населения

                             от _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность _________,

                             Серия ________________ N ___________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС ______________________________________

                             Телефон ____________________________________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             Домашний адрес _____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

гражданам, имеющим  особые  заслуги  перед  Саратовской  областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать по  новому  месту  жительства

(месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _______________ получаю в ___________________________________

             (вид пенсии)                 (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                   осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить орган социальной защиты населения, осуществляющий

выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,   непосредственно     или через

многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств,  влекущих

приостановление и прекращение выплаты ежемесячной  доплаты  к   пенсии, а

также о перемене места жительства (места пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

__________________________________ счет N _______________________________

______ __________________ 20____ года            ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _________________ 20___ года N _________

                                     (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии в  соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты __________________ 20____ года.

______________________________ _______________ Телефон __________________

    (Ф.И.О. специалиста,         (подпись)".

   принявшего документы)