Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты молодым специалистам учреждений бюджетной сферы в Саратовской области

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременной
денежной выплаты молодым специалистам учреждений
бюджетной сферы в Саратовской области
(с изменениями от 12 августа 2013 г.,
6 апреля 2015 г., 2 декабря 2016 г.,
12 сентября 2018 г., 21 марта 2019 г.)

                         Руководителю ___________________________________

                                        (название органа социальной

                                            поддержки населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ный):

по месту жительства ____________________________________________________,

                           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания ____________________________________________________;

      (индекс, адрес заявителя, дата регистрации, срок регистрации)

фактически проживающая(щий) ____________________________________________.

                                   (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

моб. тел. ____________________________ адрес электронной почты __________

________________________________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии с Законом  Саратовской  области  от  3  августа

2011 года  N 96-ЗСО  "О   социальной   поддержке   молодых   специалистов

учреждений  бюджетной   сферы   в   Саратовской   области"   предоставить

единовременную   денежную   выплату   за     первый/второй/третий (нужное

подчеркнуть) год  работы  в  учреждении  бюджетной  сферы,  как  молодому

специалисту, окончившему в ____________ году

_________________________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                      (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

     (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу _________________________________________________

    (указать адрес учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная  денежная  выплата  за  первый/второй/третий  (нужное

подчеркнуть) год работы мне  не  предоставлялась/предоставлялась  (нужное

подчеркнуть)

     Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.

     Прошу  перечислить  предоставленную  мне   единовременную   денежную

выплату (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20___ г.   ___________________________________________

                              (подпись заявителя (представителя заявителя

                                   - в случае заполнения заявления

                                          представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_____________________________________ на основании доверенности, выданной

  (Ф.И.О. представителя заявителя)

 ____ ________________ 20___ г. за N __________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20___ года N_____________

                                 (дата регистрации)       (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                    (ФИО заявителя)

единовременной денежной выплаты в соответствии  с   Законом   Саратовской

области от 3 августа 2011 года N 96-ЗСО "О социальной поддержке   молодых

специалистов учреждений бюджетной сферы  в  Саратовской области"  приняты

"______"__________20____ г.

     Заявление зарегистрировано под N____________________________________

____________________________________________     ________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего       (подпись специалиста)

                 документы)

контактный тел. ___________________________