Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
компенсации расходов по уплате взноса на капитальный
ремонт отдельным категориям граждан, проживающих
в Саратовской области
(с изменениями от 5 октября 2018 г.)

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                       Заявление-обязательство

     о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                          (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

__________________________, дата рождения __________________, компенсацию

расходов  на  уплату  взноса  на капитальный  ремонт общего  имущества  в

многоквартирном  доме  в соответствии с Законом Саратовской области от 24

декабря 2015 года  N 178-ЗСО  "Об  установлении  ежемесячной  компенсации

расходов  по уплате  взноса на  капитальный  ремонт отдельным  категориям

граждан, проживающих в Саратовской области" по категории ________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                     (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

_________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному  адресу  зарегистрированы  неработающие

граждане пенсионного возраста - __________ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

              у члена семьи льготной категории, указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1) документ, подтверждающий право собственности на  жилое  помещение

(долю собственности жилого помещения) ___________________________________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме, получаю  из  организации:

________________________________________________________________________;

     3)  законный  представитель  недееспособного   лица   -   получателя

компенсации: ____________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                  (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     Мною утрачена, у  меня  отсутствует  (нужное  подчеркнуть)  трудовая

книжка.

     Я  не  работаю  (не  служу)  (в  том  числе  по   трудовому договору

(контракту),  не  осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию и прочее) с __________________ (дата).

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме (изменение  места  жительства  (пребывания);  утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего компенсацию, или  совместно  проживающего  с  ним  гражданина

пенсионного возраста; регистрация по месту жительства (пребывания)  лица,

не достигшего пенсионного возраста, установленного Федеральным законом "О

страховых пенсиях" (дающего  право  на  трудовую  пенсию  по   старости в

соответствии с Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации") (55 лет - для женщин,  60  лет  -  для  мужчин);    для лиц в

возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  по  иному  основанию),

ознакомлен (а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение _________________________________________;

     2) в банк: филиал N __________ р/с _______________________________.

Дата __________________

Подпись заявителя ___________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

__________________________________________ _________________ ____________

     (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)        (дата)

     Документы гр. _________________ принял ___________

     Регистрационный номер ____________________________

     Дата _____________________________________________

     Подпись специалиста ______________________________

                                    Расписка

     Документы гр. ___________________________________ принял __________.

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме (изменение  места  жительства  (пребывания);  утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего компенсацию, или  совместно  проживающего  с  ним  гражданина

пенсионного возраста; регистрация по месту жительства (пребывания)  лица,

не достигшего пенсионного возраста, установленного Федеральным законом "О

страховых пенсиях" (дающего  право  на  трудовую  пенсию  по   старости в

соответствии с Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации") (55 лет - для женщин,  60  лет  -  для  мужчин);    для лиц в

возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  по  иному  основанию),

ознакомлен(а).

     Дата __________________________________

     Входящий номер документа ______________

     Подпись специалиста ___________________

     Контактный телефон ____________________