Приложение N 2. Заявление о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам,
проживающим на территории Саратовской области,
при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г., 14 января 2015 г.,
17 октября 2016 г., 25 июля 2017 г.,
21 марта, 10 декабря 2019 г.)

                            В орган социальной защиты населения

                            _____________________________________________

                                   (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного  по  месту  жительства  и

                            (или) по месту пребывания *

                                          (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            серия _______ N ______ выдан ________________

                            выдачи "____" ____________________________ г.

                                 Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер **, учащийся, безработный ***, инвалид ****, т. д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

------------------------------

^* при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;

^** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

^*** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

^**** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

------------------------------

     2.  Наличие  земельного  пая  (участка)   _________________________,

площадь ______________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _______________ га; количество пчелосемей ______________; крупный

рогатый скот ______________; свиньи ______________: овцы  ______________;

куры ______________; утки ______________; гуси ______________; кролики.

     4. За расчетный период с  ____________  2____  г.  по  ____________

2____ г. из  ЛПХ реализовано: мясо  крупного рогатого скота ________  кг,

свинина  ______________  кг,  баранина  ______________  кг,    мясо   кур

______________ кг,  молоко  ______________  кг,  мед   ______________ кг,

картофель ______________ кг, яйца куриные  десяток  ______________  штук,

мясо утки ______________ кг,  мясо гуся ______________ кг,  мясо  кролика

______________ кг,  овощи открытого грунта ______________  кг,   бахчевые

продовольственные культуры ______________ кг,   плодово-ягодные  культуры

______________ кг.

     5. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с 2_____ г. по 2_____ г.*

N п/п	Вид дохода	ф.и.о. члена семьи	ф.и.о. члена семьи	ф.и.о. члена семьи	ф.и.о. члена семьи	ф.и.о. члена семьи	ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
3.	Стипендия (в руб.) за: _______ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за: __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	__________ 20___ г.
	__________ 20___ г.
5.	Пособия по безработице (в руб.) за: __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	__________ 20___ г.
	__________ 20___ г.
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	__________ 20___ г.
	__________ 20___ г.
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	__________ 20___ г.
	__________ 20___ г.
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	__________ 20___ г.
	__________ 20___ г.
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	__________ 20___ г.
	__________ 20___ г.
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ____________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	2) _____________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
	3) _____________ за: __________ 20___ г. __________ 20___ г. __________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
Итого:

     6.  С   перечнем   видов   доходов,   учитываемых     при исчислении

среднедушевого дохода  семьи,  дающего  право  на  получение  ежемесячной

денежной выплаты на ребенка в возрасте  до  3-х  лет,  ознакомился(лась).

Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения  ежемесячной

денежной выплаты на ребенка в возрасте до 3-х лет,  обязуюсь   сообщить в

3-хмесячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _________ 20___ г. Подпись заявителя _________

Документы принял: дата ______ 20__ г., N ____ Подпись ___________________