Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при рождении третьего и последующих детей

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам,
проживающим на территории Саратовской области,
при рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г. 14 января 2015 г.,
17 октября 2016 г., 21 марта, 10 декабря 2019 г.)

                            В ___________________________________________

                                  (наименование учреждения социальной

                                     поддержки населения области)

                             Заявление

     Я __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

                    статус заявителя  - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                               (указать, гражданином какого государства

                                             является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ____________ рабочий ___________ сотовый _______________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: ______________________,

                                                   (название документа)

серия ______________________ номер _________________, выдан _____________

_________________________________________________________________________

                       (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу (нужное отметить):

I. назначить ежемесячную денежную        II. выплачивать по новому месту

выплату на ребенка в возрасте до         жительства (месту пребывания) на

трех лет на следующих детей:             территории Саратовской области)

                                         ежемесячную денежную выплату на

                                         ребенка в возрасте до 3-х лет

                                         на следующих детей

                                     (Ранее ежемесячную денежную выплату

                                     на ребенка в возрасте до 3-х лет

                                     получал(а) на территории ___________

                                     ____________________________________

                                     (указать: район Саратовской области,

                                                г. Саратова)

N п/п	Сведения о детях				сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка 2 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок
1	2	3	4	5	6

     Прошу (нужное отметить):

для определения права на ежемесячную     для выплаты по новому месту

денежную выплату учесть проживающих      жительства учесть проживающих

совместно с отцом (усыновителем)         совместно с отцом (усыновителем)

предыдущих детей (при обращении за       предыдущих детей (при обращении

ежемесячной денежной выплатой такого     за ежемесячной денежной выплатой

отца (усыновителя) ребенка в случае,     отца (усыновителя) ребенка в

когда для определения права на           случае, когда для определения

ежемесячную денежную выплату             права на ежемесячную денежную

учитываются  проживающие совместно с     выплату учитываются проживающие

отцом (усыновителем) предыдущие дети)    совместно с отцом (усыновителем)

                                         предыдущие дети)

N п/п	Сведения о предыдущих детях				Сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем) ребенка 3 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок 1
1	2	3	4	Б	6

------------------------------

¹ указывается, с кем проживает ребенок: с матерью, с отцом, заполняется только в отношении детей в возрасте от рождения и по день исполнения 14 лет включительно, в случаях, когда у ребенка нет регистрации по месту жительства (месту пребывания) или есть регистрация по месту жительства (месту пребывания), но она не совпадает с адресом регистрации заявителя;

² в случае обращения матери (женщины, являющейся усыновителем) - указываются сведения об отце (усыновителе): Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "-МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать;

в случае обращения отца (усыновителя) - указываются аналогичные сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем).

³ заполняется при обращении отца (усыновителя) ребенка, в случаях, когда у ребенка, не достигшего возраста 14 лет (т. е. от рождения и по день исполнения 14 лет включительно), есть регистрация по месту жительства и она не совпадает с адресом регистрации отца (усыновителя)

------------------------------

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\ дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

|  | не находятся на полном государственном обеспечении;

\--/

/--\ дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

|  | не находятся под опекой;

\--/

/--\ дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

|  | живы;

\--/

/--\ предыдущие   дети  в  возрасте  до  18  лет не находятся  под опекой

|  | (попечительством);

\--/

/--\

|  | предыдущие дети не находятся на полном государственном обеспечении;

\--/

/--\ в отношении детей,  в связи с рождением которых подается  заявление,

|  | мать  не  лишена  родительских  прав  и не ограничена в родительских

\--/ правах  - (заполняется  при  обращении  за  назначением  ежемесячной

денежной выплаты матери или отца (усыновителя) ребенка  в  случаях, когда

для определения  права  на  ежемесячную   денежную   выплату  учитываются

предыдущие дети,  рожденные  (усыновленные)  матерью ребенка, на которого

назначается выплата);

/--\ в отношении  предыдущих детей,  рожденных матерью  детей,  в связи с

|  | рождением (усыновлением) которых подается заявление,  мать не лишена

\--/ родительских   прав   и   не   ограничена  в  родительских  правах -

(заполняется при  обращении за назначением ежемесячной  денежной  выплаты

матери или отца  (усыновителя)  ребенка в случаях, когда для  определения

права  на  ежемесячную  денежную  выплату  учитываются  предыдущие  дети,

рожденные матерью ребенка, на которого назначается выплата);

/--\ в отношении  детей,  в связи   с  рождением  (усыновлением)  которых

|  | подается заявление,  отец не лишен  родительских прав и не ограничен

\--/ в родительских  правах,  (заполняется  при обращении за  назначением

ежемесячной денежной выплаты отца ребенка);

/--\ в отношении предыдущих детей отец не лишен  родительских прав или не

|  | ограничен  в  родительских  правах  (заполняется  при  обращении  за

\--/ назначением  ежемесячной денежной выплаты отца  усыновителя) ребенка

в случае,  когда для  определения права  на ежемесячную денежную  выплату

учитываются  проживающие  совместно  с  отцом  (усыновителем)  предыдущие

дети);

/--\ в отношении  детей,   в  связи  с   усыновлением  которых   подается

|  | заявление, не отменено усыновление мужчиной, являвшимся усыновителем

\--/ детей,  (заполняется  при  обращении  за   назначением   ежемесячной

денежной выплаты мужчины-усыновителя);

/--\ в отношении  предыдущих  детей,   усыновленных   матерью  (женщиной,

|  | являющейся усыновителем) детей, в связи  с рождением  (усыновлением)

\--/ которых  подается  заявление,   не  отменено  усыновление  женщиной,

являющейся усыновителем, (заполняется в отношении усыновленных  детей при

обращении за назначением  ежемесячной  денежной выплаты матери  (женщины,

являющейся усыновителем) или отца  (усыновителя) ребенка в случаях, когда

для  определения  права   на  ежемесячную  денежную  выплату  учитываются

предыдущие дети, усыновленные матерью (женщиной, являющейся усыновителем)

ребенка, на которого назначается выплата);

/--\ в отношении  предыдущих  детей  не  отменено  усыновление  мужчиной,

|  | являвшимся  усыновителем  (заполняется  при обращении за назначением

\--/ ежемесячной  денежной  выплаты отца (усыновителя)  ребенка в случае,

когда для определения права  на ежемесячную денежную  выплату учитываются

проживающие совместно с отцом (усыновителем) предыдущие дети).

      III. возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты

        на ребенка в возрасте до 3-х лет, приостановленной

                 в связи с длительным неполучением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3

          IV. прекратить выплату ежемесячной денежной выплаты

              на ребенка (детей) в возрасте до 3-х лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, детей)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ г.                  _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                                (наименование и реквизиты кредитной

                                                организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности от _____ _______________ 20___ г. N __________,

выдана __________________________________________________________________

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

       (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (индекс, адрес представителя заявителя, период, на который

                               зарегистрирован)

телефон домашний ___________ рабочий _____________ сотовый ______________

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

____________________, серия _______________ номер ______________________,

(название документа)

выдан ___________________________________________________________________

                         (выдавший орган, дата выдачи)

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "____" ______________ 20_____ года

                                       (дата регистрации)

N _________________   ___________________________________________________

   (N регистрации)    (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                                    принявшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

о _______________________________________________________________________

                     (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" ______________ 20____ г.  зарегистрированы  под

N __________________ Контактный телефон _________________________________

___________________________________________         _____________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

         принявшего заявление)