Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью государственного гражданского служащего

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
пособия членам семей умерших государственных
гражданских служащих Саратовской области, членам
семей умерших лиц, замещающих государственные
должности Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
10 января, 12 сентября 2018 г., 10 октября 2019 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области  "О государственной

гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________

_________________________________________________________________________

                                (кому)

единовременное пособие в связи со смертью __________________ 20_____ года

                                             (дата смерти)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшег о должность  государственной  гражданской  службы  Саратовской

области _________________________________________________________________

      (замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                         (кто)

является _______________________________________________________________.

               (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

                               внуком или внучкой)

    Выплату единовременного пособия прошу произвести через ______________

_________________________________________________________________________

     (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                          и ее реквизиты)

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______ ________________ 20____ г.  за

N _____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" ___________ 20___ года ______________________

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица, принявшего

                           заявление и документы)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О   государственной  гражданской  службе  Саратовской  области"

приняты "____" ________________ 20____ года.

____________________________    _______________    ______________________

    (Ф.И.О. специалиста,          (подпись)               (телефон)

   принявшего документы)