Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
пособия членам семей умерших государственных
гражданских служащих Саратовской области, членам
семей умерших лиц, замещающих государственные
должности Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
10 января, 12 сентября 2018 г., 10 октября 2019 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     В соответствии  с Законом  Саратовской  области  "О  государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

_________________________________________________________________________

                                  (кому)

единовременное пособие в связи со смертью __________________ 20_____ года

                                            (дата смерти)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего государственную должность Саратовской области _______________

________________________________________________________________________,

             (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                         (кто)

является _______________________________________________________________.

              (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

                            внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                 и ее реквизиты)

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______ ________________ 20____ г.  за

N _____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "____" ______________ 20____ года ________________

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица, принявшего

                         заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_____________________ о назначении единовременного пособия в соответствии

с Законом Саратовской области  "О государственных должностях  Саратовской

области" приняты "___" ______________ 20___ г.

________________________________                    _____________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _________________