Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии инвалидам вследствие ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных при исполнении
обязанностей военной службы, службы в органах
внутренних дел в районах боевых действий
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 6 ноября 2012 г.,
12 мая 2015 г., 11 апреля 2016 г., 6 августа 2018 г., 15 октября 2019 г.)

                            Руководителю  органа  исполнительной   власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _______________ N _____________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты _____________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О мерах  по  улучшению

материального положения инвалидов вследствие  ранения,  контузии,  увечья

или заболевания, полученных при исполнении обязанностей  военной  службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых   действий" прошу

назначить (продлить выплату; возобновить выплату; выплачивать  по  новому

месту жительства) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________ получаю в _______________________________________

           (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими   приостановление,   возобновление,

продление, прекращение выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  сроками

приостановления,   возобновления,    продления,       прекращения выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно либо через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

либо через многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии,

а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: ____________________________________________

\--/                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________ счет N __________________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ ________________ 20___ года

                                      (дата регистрации)

N ________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии в  соответствии  с  Законом

Саратовской  области  "О   мерах  по  улучшению  материального  положения

инвалидов   вследствие   ранения,   контузии,   увечья  или  заболевания,

полученных при исполнении обязанностей военной службы,  службы в  органах

внутренних дел  в районах боевых  действий"  приняты ____________________

20____ года.

__________________________________________ _________  Телефон ___________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)