Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по признанию гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и выдаче ему индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(с изменениями от 25 декабря 2018 г., 25 марта 2020 г.)

                      ___________________________________________________

                       (наименование органа (уполномоченной организации)

                      ___________________________________________________

                             в который предоставляется заявление)

                      от _______________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                      ____________________________, ____________________,

                       (дата рождения гражданина)    (СНИЛС гражданина)

                      __________________________________________________,

                       (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                          (гражданство, сведения о месте проживания

                      __________________________________________________,

                       (пребывания) на территории Российской Федерации)

                      __________________________________________________,

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                      от 1 _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                              органа, органа местного самоуправления,

                          общественного объединения, представляющих

                                      интересы гражданина

                      ___________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      ___________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                      ___________________________________________________

                        личность представителя, адрес места жительства,

                        адрес нахождения государственного органа, органа

                      местного самоуправления, общественного объединения)

                                  Заявление

                       о предоставлении социальных услуг

     Прошу    предоставить   мне  социальные   услуги  в  форме  (формах)

социального обслуживания _______________________________________________,

_____________________________________________________________ оказываемые

     (указывается форма (формы) социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

                                  (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                  и периодичность их предоставления)

     В  предоставлении   социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам: 2 _______________________________________________________

                      (указываются обстоятельства, которые ухудшают

________________________________________________________________________.

         или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

                                                  и состав семьи)

     Сведения о  доходе, учитываемые для  расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг 3:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных" 4 для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________

______________________.

(согласен/не согласен)

________________ (_____________________)     "___" ___________________ г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)              (дата заполнения заявления)

------------------------------

¹ Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

² В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

³Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

⁴ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

------------------------------