Приложение 11. Подписной лист при самовыдвижении или выдвижении избирательным объединением кандидата на должность главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено с 31 октября 2017 г. - Закон Саратовской области от 18 октября 2017 г. N 78-ЗСО

См. предыдущую редакцию

Приложение 11
к Закону Саратовской области
"О выборах в органы местного самоуправления
Саратовской области"
(с изменениями от 18 октября 2017 г.)

                           Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

         (наименование главы муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования)*

                    "___" ________________ _______ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

            наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования

                                       в соответствии с уставом

                                     муниципального образования)

гражданина ____________________ ________________________________________,

               (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________,

             (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

             кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия

               на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

               наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства**	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                           места жительства**, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием даты его выдачи, наименования или

                            кода выдавшего его органа, подпись лица,

                      осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если  у   кандидата,   данные  которого   указываются  в

подписном листе, имелась  или имеется судимость,  в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о судимости  кандидата.  Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии   с  пунктом  2  статьи 33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие   в  референдуме   граждан  Российской  Федерации"   указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус  в  данной  политической  партии  либо данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном  листе  после

сведений о месте жительства  кандидата  или  после  сведений о  судимости

кандидата.

_____________________________

     * Текст подстрочников,  а также примечание и сноска  в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     ** Адрес  места  жительства  может    не   содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи 2  Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.