Приложение. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
денежного пособия членам семей работников
добровольной пожарной охраны и добровольных
пожарных, принимавших непосредственное участие
в тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных
работ на территории Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
11 октября 2017 г., 13 июля 2018 г., 20 января 2020 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения ________________________

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

_________________________________________________________________________

                     (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с __________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                           (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные

                         отношения с погибшим (умершим)

в  связи  с  гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной охраны

(добровольного    пожарного),    наступившей _________________ вследствие

                                               (дата смерти)

привлечения  его  к  тушению  пожаров,  проведению  аварийно-спасательных

работ на территории Саратовской области.

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N ______________________, открытый _______________

\--/_____________________________________________________________________

                              (на чье имя)

в кредитной организации ____________________ N _________________________.

                        (название кредитной    (номер отделения кредитной

                           организации)                организации)

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ______________ 20___ года                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ __________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "____" ___________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственной  поддержке  добровольной пожарной  охраны  в

Саратовской области" приняты "____" ______________ 20____ года.

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _________________________.