Приложение N 2. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью
граждан вследствие военной травмы
(с изменениями от 2 марта, 17 июля 2015 г.,
25 февраля 2016 г., 10 января 2018 г., 14 марта 2019 г.)

                     В __________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя

                        заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                            (индекс, адрес заявителя или

_________________________________________ по месту пребывания по адресу _

представителя заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

     на срок с ________________ по _________________.

     тел. дом._______________ тел. раб._______________

     СНИЛС заявителя __________________ адрес электронной почты _________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) нужное подчеркнуть ___________________

                                                         (кому Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

    (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения

                         представителя заявителя)

в соответствии со статьей 3  Федерального  закона от  7 ноября  2011 года

N 306-ФЗ  "О  денежном  довольствии  военнослужащих и  предоставлении  им

отдельных   выплат"   ежемесячную    денежную    компенсацию     (выбрать

необходимый вариант):

/--\ в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина, призванного

|  | на  военные  сборы),  наступившей  при  исполнении  им  обязанностей

\--/ военной службы, смертью, наступившей вследствие военной травмы;

/--\

|  | смертью, гибелью инвалида вследствие военной травмы;

\--/

/--\ в связи с  признанием  военнослужащего  (гражданина,  призванного на

|  | военные сборы),  пропавшим без вести при исполнении  им обязанностей

\--/ военной службы  в периоды ведения боевых действий  в государствах  и

на территориях,  указанных  в перечне государств,  городов, территорий  и

периодов ведения боевых действий с участием граждан Российской Федерации,

предусмотренном приложением  к Федеральному  закону  "О ветеранах",  и  в

установленном законом  порядке признанными  безвестно отсутствующими  или

объявленных умершими

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),   признанного безвестно

отсутствующим или объявленного умершим _________________, который являлся

военнослужащим  по  призыву/контракту, гражданином, призванным на военные

сборы нужное подчеркнуть.

     Членами семьи ____________________________________________, имеющими

                   (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

право на  ежемесячную денежную компенсацию, являются:

Родственные отношения (по отношению к умершему (погибшему)	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место жительства члена семьи	Примечание*
мать
отец
супруга (супруг)
ребенок
ребенок
ребенок

_____________________________

     *  для  родителей,  супруги (супруга), не достигших возраста 50 и 55

лет,   соответственно,  следует  уточнять,  является  ли  инвалидом;  для

ребенка  старше  18  лет следует уточнять, обучается ли в образовательных

организациях  по  очной  форме обучения и (или) является ли он инвалидом,

ставшим  таковым  до достижения им возраста 18 лет; для супруги (супруга)

следует  уточнять,  вступала(вступал)  ли  в  повторный брак после смерти

супруга (супруги),  в   связи  со   смертью  которого  назначается данная

выплата.

     О ___________________________________________ дополнительно сообщаю:

                  (указать Ф.И.О. заявителя)

     - являюсь/не являюсь (является/не является) получателем   пенсии   в

                           (нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в ________________________________ районе

г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем  пенсии  по линии  федеральных  органов исполнительной

власти, в   которых  законодательством Российской Федерации предусмотрена

военная служба, _________________________________________________________

                (указать: являюсь(является) или не являюсь(не является);

________________________________________________________________________;

       если являетесь(является), то указать орган, в котором

                 осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную   денежную  компенсации  по линии федеральных  органов

исполнительной власти,  в  которых законодательством Российской Федерации

предусмотрена военная служба, __________________________________________.

                    (указать: получаю(получает), не получаю(не получает))

     Для   назначения   ежемесячной   денежной   компенсации  представляю

следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы
3.	копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы
4.	копия свидетельства о смерти инвалида
5.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
6.	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) - нужное подчеркнуть
7.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности
	копия свидетельства о рождении погибшего (умершего) инвалида, военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы
8.	копия свидетельства о заключении брака
9.	копия свидетельства о рождении ребенка
10.	копия справки, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства
11.	справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме
12.	справка, подтверждающая факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
13.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)
14.	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
15.	копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
16.	копия решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную _________________________ компенсацию:

                                        (кому Ф.И.О.)

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/

открытый ________________________________________________________________

                                  (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

____________________________ N __________________________________________

                                 (номер отделения кредитной организации)

"___"____________ 20___ г.      Подпись заявителя/   ____________________

                              представителя заявителя

                              (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата _______________ Зарегистрировано N _______________

Подпись специалиста ______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в соответствии в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 года

N 306-ФЗ   "О   денежном  довольствии военнослужащих  и предоставлении им

отдельных  выплат"  ежемесячной  денежной компенсации в возмещение вреда,

причиненного здоровью, приняты "__" __________________ 200__ г. Заявление

зарегистрировано под N ____________

_____________________________________            ________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. __________________________