Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверения гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г. 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 августа 2019 г.)

                                       Министру социального развития

                                       Саратовской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество

                                               заявителя полностью)

                                       Дата рождения:____________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       паспорт РФ

                                       Серия __________ номер ___________

                                       Выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       (почтовый индекс)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               Заявление

     Прошу  выдать  мне  дубликат   удостоверения     получившего(ей) или

перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,    связанные с

радиационным воздействием вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

ставшего(ей) инвалидом, полученного в ___________________________________

_________________________________________________________________________

                           (место получения)

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (обстоятельства утраты (порчи)

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______________     _____________     ______________________________

        (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

Документы заявителя __________________ принял __________

Регистрационный номер __________________________________

Дата ___________________________________________________

Подпись специалиста ____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным    воздействием    вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы

гр. _____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Документы заявителя __________________ принял __________

Регистрационный номер __________________________________

Дата ___________________________________________________

Подпись специалиста ____________________________________