Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан вследствие военной травмы
(с изменениями от 2 марта, 17 июля 2015 г.,
25 февраля 2016 г., 10 января 2018 г., 14 марта 2019 г.)

                   В ____________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя

                        заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                           (индекс, адрес заявителя или

__________________________________________  по месту пребывания по адресу

представителя заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

     на срок с ________________ по _________________.

     тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

     СНИЛС заявителя __________________ адрес электронной почты _________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября

2011 года    N 306-ФЗ    "О    денежном    довольствии  военнослужащих  и

предоставлении   им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)  нужное

подчеркнуть _____________________________________________________________

                                   (кому Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

      (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения

                       представителя заявителя)

ежемесячную   денежную   компенсацию   в  возмещение вреда,  причиненного

здоровью.

     О ___________________________________________ дополнительно сообщаю:

               (указать Ф.И.О. заявителя)

     -    являлся    военнослужащим  по  призыву/контракту,  гражданином,

призванным на военные сборы

     (нужное подчеркнуть):

     -  являюсь/не  являюсь  (является/не  является) получателем пенсии в

управлении Пенсионного фонда РФ в __________________

    (нужное подчеркнуть)

районе г. Саратова/Саратовской области;

     -  получателем  пенсии  по  линии федеральных органов исполнительной

власти,  в  которых  законодательством Российской Федерации предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

                 (указать: являюсь(является) или не являюсь(не являлся))

     - в _______________________________________________________________;

           (если являетесь(является), то указать орган, в котором

                   осуществляется пенсионное обеспечение)

     -  ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда, причиненного

здоровью,  по  линии федеральных органов исполнительной власти, в которых

законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, ____

_________________________________________________________.

  (указать: получаю(получает), не получаю(не получает))

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
3.	справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)
5.	документ, подтверждающий получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки) - нужное подчеркнуть
6.	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)
7.	копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                              (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/

открытый ________________________________________________________________

                              (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                              (название кредитной организации)

_______________________________ N _______________________________________

                                  (номер отделения кредитной организации)

"___"____________ 20___ г.      Подпись заявителя/   ____________________

                              представителя заявителя

                              (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата ___________     Зарегистрировано N _______________

Подпись специалиста __________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в соответствии в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 года

N 306-ФЗ "О  денежном  довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им

отдельных   выплат"  ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

причиненного   здоровью,   приняты    "__" ___________ 200__ г. Заявление

зарегистрировано под N __________________

________________________________________________ ________________________

        (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

               принявшего документы)

контактный тел. __________________________