Приложение N 1. Заявление о и выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ

                        Серия _______________ номер______________________

                        Выдан ___________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                                                       (почтовый индекс)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу включить мои  данные  в  реестр  учёта  граждан,  подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,  и  выдать  мне  удостоверение  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________          ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

Документы заявителя ________________________ принял _____________________

Регистрационный номер ______________________

Дата _______________________________________

Подпись специалиста ________________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  выдачу  удостоверения  единого  образца

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне

гр. _____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Документы заявителя ______________________ принял __________________

     Регистрационный номер ____________________

     Дата _____________________________________

     Подпись специалиста ______________________