Приложение N 6. Форма бланка удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 19 мая 2014 г., 22 июля 2015 г.,
6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

Форма бланка удостоверения

Удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне Серия СП N 000000	Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, установленные Федеральным законом "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
Фамилия ___________________	Удостоверение бессрочное и действует на всей территории Российской Федерации
Имя _______________________
Отчество ___________________	Дата выдачи "__" ________ 20__ г.
Населенный пункт ____________ ___________________________ ___________________________	Уполномоченный орган, выдавший удостоверение _____ ___________________________
	Должность уполномоченного лица ___________________________ ___________________________
с "__" _________ 19__ г. по "__" _________ 19__ г. (время проживания)
	_________ (подпись)	М.П.	____________________ (Ф.И.О.)
Суммарная (накопленная) эффективная доза облучения _________________ сЗв (бэр)
	Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность