Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на питание детей в детских дошкольных учреждениях

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на питание детей в дошкольных
образовательных организациях (специализированных
детских учреждениях лечебного и санаторного типа),
а также обучающихся в общеобразовательных
организациях и профессиональных образовательных
организациях, предусмотренной Законом Российской
Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 14 марта 2016 г.,
5 октября 2018 г., 3 июня 2019 г.)

                             ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность: _________

                             Серия ________ номер _______________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             совместно со мной проживают: _______________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               (указать ФИО и дату рождения граждан,

                                      совместно проживающих)

                             телефон ____________________________________

                            Заявление

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  питание

детей   в  детских  дошкольных  учреждениях  (специализированных  детских

учреждениях  лечебного  и  санаторного  типа), предусмотренную пунктом 12

части  первой  статьи 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС").

     или

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  питание

обучающихся    в   общеобразовательных  организациях  и  профессиональных

образовательных  организациях,  предусмотренную  пунктом 3 части первой и

частью  второй статьи 25 Закона Российской Федерации "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС").

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

     Прошу перечислять денежные средства:

/-\                            /---------------------------------------\

| | в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                            \---------------------------------------/

     или в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _______________

"__" __________ ___________ _____________________________________________

       (дата)    (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     Документы заявителя __________________ принял ____________

     Регистрационный номер ____________________________________

     Дата _____________________________________________________

     Подпись специалиста ______________________________________

                       Расписка-уведомление

     Заявление    и  документы  на  предоставление  ежемесячной  денежной

компенсации  на  питание  детей в дошкольных образовательных организациях

(специализированных  детских  учреждениях  лечебного и санаторного типа),

предусмотренной  пунктом  12  части  первой  статьи 14  Закона Российской

Федерации    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Заявление    и  документы  на  предоставление  ежемесячной  денежной

компенсации    обучающихся    в    общеобразовательных    организациях  и

профессиональных  образовательных  организациях предусмотренную пунктом 3

части  первой  статьи 25 Закона Российской Федерации "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

гр. ____________________________ приняты "____" _______________ 20 ___ г.

        (Ф.И.О. заявителя)

     Документы заявителя __________________ принял ____________

     Регистрационный номер ____________________________________

     Дата _____________________________________________________

     Подпись специалиста ______________________________________

     Тел. ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"___________________