Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии пожарным противопожарной службы
Саратовской области
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 11 апреля 2016 г.,
13 июля 2018 г., 15 октября 2019 г.)

                            Руководителю  органа  исполнительной   власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _______________ N _____________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты _____________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                     (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

пожарным противопожарной  службы  Саратовской  области"  прошу  назначить

(возобновить выплату; выплачивать по новому месту  жительства  (по  месту

пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________ получаю в _______________________________________

           (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно, или через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: ____________________________________________

\--/                    (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________ счет N __________________________________

_____ ________________ 20___ года               _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ _________________ 20____ года

                                      (дата регистрации)

N __________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к пенсии  в соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным противопожарной  службы

Саратовской области" приняты _______________ 20____ года.

________________________________                    _____________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

     принявшего документы)