Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению единовременной компенсации за вред
здоровью инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 22 июля 2015 г., 1 августа 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 мая 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                                ГКУ   СО   "ЦКСЗН   Саратовской  области"

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность: ______

                                Серия _________ номер ___________________

                                Выдан ___________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                           Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  за вред здоровью в

соответствии  со  статьей 39  Закона  Российской  Федерации "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных   при  сохранении   их   конфиденциальности  в   соответствии    с

Федеральным   законом от   27  июля 2006 года   N 152-ФЗ  "О персональных

данных",

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | или в  отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N ______________

\--/

/--\                            /--------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                            \--------------------------------------/

"___" _______________ _____________ _____________________________________

       (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

     Документы заявителя __________________ принял ______________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы на предоставление единовременной компенсации

за    вред  здоровью  в  соответствии  со  статьей 39  Закона  Российской

Федерации    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     Документы заявителя ______________________ принял __________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Телефон для справок _______________________________________________.