Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсации в возмещение вреда, ежемесячной компенсации за потерю кормильца

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий радиационных катастроф
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
9 ноября 2012 г., 16 мая 2016 г., 10 января 2018 г.,
14 марта 2019 г., 7 мая 2020 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

___________________________________ по месту пребывания по адресу _______

       дату регистрации)

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                    (индекс, адрес заявителя)

     на срок с ________________ по _________________.

     тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

     адрес электронной почты ______________________ СНИЛС _______________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                           (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда,

                            ежемесячную компенсацию за потерю кормильца)

     Для назначения представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                           (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет N __________________________________________________________,

\-/

открытый в кредитной организации (название кредитной организации) _______

_______________________________________ N _______________________________

                                             (номер отделения кредитной

                                                     организации)

"___" ____________ 20___ г.        Подпись заявителя/ ___________________

                               представителя заявителя

                                (нужное подчеркнуть)

     Документы принял: Дата _____________

     Подпись специалиста ________________

     Зарегистрировано N _________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

     приняты "__" ________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ____

_____________________________________            ________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. _____________________