Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области:
"О Почетном гражданине Саратовской области"
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г.,
6 августа 2018 г., 14 августа 2019 г.)

                             Руководителю  органа  исполнительной  власти

                             Саратовской   области   в  сфере  социальной

                             защиты населения

                             от _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                                  (замещавшаяся должность заявителя)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность _________,

                             Серия ________________ N ___________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС ______________________________________

                             Телефон ____________________________________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             Домашний адрес _____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном  гражданине

Саратовской  области"  прошу  назначить  (выплачивать  по    новому месту

жительства (месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную  доплату

к пенсии.

     Пенсию ______________________ получаю в ____________________________

                 (вид пенсии)                    (наименование органа,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   ежемесячной

доплаты к пенсии,  сроками  прекращения  выплаты  ежемесячной   доплаты к

пенсии ознакомлен (а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной    защиты    населения      непосредственно    либо      через

многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты ежемесячной доплаты к  пенсии,  а  также  о  перемене

места жительства (места пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________________ счет N _________________________

____ _________________ 20____ года              _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _________________ 20___ года N _________

                                        (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в соответствии  с  Законом

Саратовской области  "О Почетном гражданине Саратовской  области" приняты

______________________ 20___ года.

______________________________ _______________ Телефон __________________

    (Ф.И.О. специалиста,         (подпись)".

   принявшего документы)