Приложение. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка на ребенка (детей)

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате дополнительного
единовременного пособия при рождении ребенка
многодетным семьям
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 9 ноября 2012 г.,

24 июня 2013 г., 1 декабря 2016 г., 8 апреля 2019 г.)

        В________________________________________________________________

         (наименование учреждения социальной поддержки населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                            (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                       дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                              (заполняется только в случае регистрации по

_________________________________________________________________________

          месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________ по _________________.

Телефон заявителя _______________________________________________________

СНИЛС заявителя ____________ адрес электронной почты заявителя __________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  дополнительное единовременное пособие при рождении

ребенка на ребенка (детей):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка* (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
1.
2.
3.
4.

_____________________________

     *  в  случае  обращения  женщины  -  указываются сведения о мужчине:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,   после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-  МЖ",  после  написания адреса регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает,  об  этом  следует  указать; если в свидетельстве о рождении

сведения  об  отце  отсутствуют  или  внесены по указанию матери, следует

указать "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины  -  указываются аналогичные сведения о

женщине.

     Для  назначения дополнительного единовременного пособия при рождении

ребенка представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Прошу     произвести     выплату     назначенного    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка (выбрать один из вариантов):

     - через почтовое отделение: ________________________________________

     - через кредитную организацию: _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

                  /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                  \-----------------------------------------------------/

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

     "___" _______________ 20__ г. ______________________________________

                                    (подпись заявителя (представителя

                                      заявителя - в случае заполнения

                                    заявления представителем заявителя)

     **Заявление    заполнено   и    подписано  представителем заявителя

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной_____ _________ 20_____ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     ** заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление  зарегистрировано:  "____" __________________ 20_____ года

                                           (дата регистрации)

N ________________

  (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                           (Ф.И.О заявителя)

дополнительного единовременного  пособия при рождении ребенка и документы приняты

"___" ________ 20___ г. зарегистрированы под N ______________

Контактный телефон _________________________

___________________________________________   ___________________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,       (подпись специалиста)

             принявшего заявление)