Приложение. Заявление о продлении выплаты семейного капитала

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате регионального
материнского (семейного) капитала Саратовской области
(с изменениями от 10 января, 21 ноября 2017 г., 31 июля 2018 г., 25 марта 2019 г.)

               В ________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения области)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________________________________________,

              (статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(ийся)гражданином _____________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

тел. дом. ____________________ тел. раб. ________________________________

адрес электронной почты _______________________ СНИЛС ___________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу:

/-\ I. назначить мне региональный материнский  (семейный)   капитал  (его

\-/  часть) нужное подчеркнуть, установленный Законом Саратовской области

"О региональном  материнском (семейном) капитале  в  Саратовской области"

(далее - Закон), в связи:

     с рождением (усыновлением) нужное подчеркнуть ______________ ребенка

                                                   (дата рождения

                                                    (усыновления)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

     Я являюсь единственным усыновителем указанного ребенка (для мужчины,

являющегося единственным усыновителем третьего или последующего  ребенка)

_________________________________________________________________________

                         (указать: да или нет)

     В связи с рождением (усыновлением) указанного  ребенка  региональный

материнский  (семейный)  капитал  (его  часть)  (далее   -   региональный

капитал),  установленный  Законом,  назначался  (не  назначался)  (нужное

подчеркнуть). Если назначался, указать Ф.И.О. лица, которому  назначался,

кем является по отношению к ребенку, адрес его проживания _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При определении права на региональный капитал прошу учесть детей, по

отношению  к  которым  являюсь  матерью  (отцом,     усыновителем) нужное

подчеркнуть, включая ребёнка, с рождением (усыновлением) которого связано

право на региональный капитал:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Число, месяц и год усыновления ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка* (без указания его Ф.И.О.)

_____________________________

     * в случае обращения женщины - указываются сведения  о  мужчине:  он

отец или усыновитель, а также адрес места его  жительства,  если   жив; в

случае смерти  указывается - "умер",  дата  смерти  (с  указанием  серии,

номера свидетельства о смерти, кем и когда выдано); если в  свидетельстве

о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по  указанию  матери,

указывается - "одинокая мать";

     в случае обращения мужчины - указываются сведения о  том,  по  какой

причине женщина не может обратиться за  региональным  капиталом  (умерла;

лишена родительских прав; признана недееспособной и т.д.)

/-\ Подтверждаю следующее (нужное отметить):

\-/

     все  указанные  выше  дети  живы,  они  не   находятся   на   полном

государственном обеспечении, под опекой  (попечительством),  в  отношении

указанных детей я не лишен(-на) родительских прав и не  ограничен(-на)  в

родительских правах, не отменено их усыновление мною (для  усыновителей),

я не  совершал(-ла)  в  отношении  ребенка,  с  рождением  (усыновлением)

которого связано право на  региональный  капитал,  а  также  в  отношении

предыдущих детей умышленного преступления, относящегося  к  преступлениям

против личности;

/-\ на дату, предшествующую дате  смерти  женщины  (признания   ее  судом

\-/ безвестно отсутствующей; объявления  её умершей; признания   её судом

недееспособной;  ограничения  её  судом  в  дееспособности;  лишения   её

родительских прав; ограничения  её  в  родительских  правах  в  отношении

ребенка, с рождением которого  связано  право  на  региональный  капитал;

совершения в  отношении  ребенка,  с  рождением  (усыновлением)  которого

связано право на региональный капитал, либо предыдущих детей  умышленного

преступления,  относящегося  к  преступлениям  против  личности;   отмены

усыновления  ею  ребенка,  с  усыновлением  которого  связано    право на

региональный капитал) нужное подчеркнуть - при обращении  за  назначением

регионального капитала мужчины в случае наступления в  отношении  женщины

указанных обстоятельств, не дающих ей право на  назначение  регионального

капитала:

     все  указанные  выше  дети  были  живы,  не  находились    на полном

государственном обеспечении, а также под опекой или попечительством;

     женщина не  была  лишена  в  отношении  всех  указанных   выше детей

родительских прав, не была ограничена  в  родительских  правах,  не  было

отменено усыновление ею указанных детей, а также она являлась  гражданкой

Российской Федерации, местом её жительства не  менее  трех  лет  являлось

жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес регистрации по месту жительства, дату регистрации

                         по указанному адресу)

     Региональный капитал мне необходим в общем  размере  _________  руб.

для использования по следующим направлениям (нужное отметить):

     1) улучшение жилищных условий:

/-\ приобретение   по   договору   купли  продажи  жилого  помещения   на

\-/ территории Саратовской области в размере ______________________ руб.;

     Адрес жилого помещения: ___________________________________________,

     площадь (кв.м.) ____________________________________________________

/-\ участие  в долевом строительстве многоквартирного  дома  по  договору

\-/ участия  в   долевом   строительстве  от _______________ 20____ года,

прошедшем    в   установленном    порядке  государственную   регистрацию,

стороной которого я являюсь, в размере ______________ руб. для оплаты по

обязательству __________________________________________________________

                  (указать, какой оплаты: однократной, однократной для

                         досрочного исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

     место нахождения многоквартирного дома _____________________________

__________________, дом N ________, квартира N _______, примерная площадь

квартиры _____________ кв.м., Сведения о застройщике: ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\ участие в долевом строительстве многоквартирного  дома на  территории

\-/ области по договору уступки  права  требования по договору  участия в

долевом    строительстве  от ________________ 20____ года,  прошедшем   в

установленном порядке государственную  регистрацию, стороной  которого  я

являюсь, в размере __________________ руб.  для оплаты  по  обязательству

________________________________________________________________________;

     (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                        исполнения или неоднократной)

     Согласно указанному договору:

     место нахождения многоквартирного дома _____________________________

__________________, дом N _______,  квартира N _______, примерная площадь

квартиры _____________ кв.м., Сведения о застройщике: ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\ строительство  объекта  индивидуального  жилищного   строительства  с

\-/ привлечением   организации,  осуществляющей   строительство   объекта

индивидуального жилищного строительства, в размере ____________ руб.  для

оплаты по обязательству _________________________________________________

                        (указать, какой оплаты: однократной, однократной

                           для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство N __________ выдано ____________________

________________________________________________________________________,

     (указывается на чье имя выдано разрешение, наименование органа,

                   выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до _______________ 20___ года;

/-\ строительство  объекта  индивидуального    жилищного   строительства,

\-/ осуществляемого     гражданами    без     привлечения    организации,

осуществляющей    строительство   объекта    индивидуального    жилищного

строительства  в размере _______________ руб.  для  оплаты незавершенного

строительства ___________________________________________________________

                   (указать, какой оплаты: однократной, однократной

                       для досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство N __________ выдано ____________________

________________________________________________________________________,

     (указывается на чье  имя  выдано  разрешение,  наименование  органа,

выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до _______________ 20___ года;

/-\ реконструкция  объекта  индивидуального   жилищного    строительства,

\-/ осуществляемого    гражданами     без     привлечения    организации,

осуществляющей    реконструкцию     объекта   индивидуального   жилищного

строительства  в  размере _____________ руб. для   оплаты   незавершенной

реконструкции ___________________________________________________________

                 (указать, какой оплаты: однократной, однократной для

                       досрочного исполнения или неоднократной)

     Разрешение на строительство, дающее право осуществлять реконструкцию

объекта   индивидуального  жилищного  строительства,  N __________ выдано

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается на чье  имя  выдано  разрешение, наименование органа,

                  выдавшего разрешение, и дата его выдачи)

     Срок действия указанного разрешения - до________________ 20___ года;

/-\ погашение основного долга и уплату процентов по кредитам  или  займам

\-/ на приобретение  (строительство)  жилого   помещения  на   территории

Саратовской области  (включая  ипотечные  кредиты),   предоставленным мне

(моему  супругу/супруге)  (нужное  подчеркнуть)  по  кредитному  договору

(договору   займа),   заключенному   с    организацией,    осуществляющей

предоставление кредита (займа) по договору кредита (займа): _____________

_________________________________________________________________________

                       (сведения об организации)

________________________________________________________________________,

исполнение обязательства по которому обеспечено ипотекой, в размере _____

________ руб. для оплаты по обязательству _______________________________

_________________________________________________________________________

    (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                         исполнения или неоднократной)

     Адрес жилого помещения: ___________________________________________,

     площадь (кв.м.) ___________________________________________________;

     Информация  о   договоре    ипотеки,    прошедшем    государственную

регистрацию: _____________________________________________________________

              (указывается информация о договоре ипотеки, если кредитным

                  договором (договором займа) предусмотрено заключение

                                   договора ипотеки)

     2) получение образования ребенком (детьми), в том числе усыновленным

(усыновленными), лиц, указанных в частях 2, 6 статьи 2 настоящего Закона:

/-\ на оплату платных  образовательных услуг,  которые  оказываются моему

\-/ ребенку (детям)

_________________________________________________________________________

            (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

     по имеющим государственную аккредитацию  образовательным  программам

образовательными организациями,  находящимися  на  территории  Российской

Федерации, в размере ______________ руб. для оплаты по договору

________________________________________________________________________

           (указать, какой оплаты: однократной, однократной для

                   досрочного исполнения или неоднократной)

/-\ на  оплату  пользования  жилым  помещением  и  коммунальных   услуг в

\-/ общежитии,  предоставляемом  образовательной организацией  на  период

обучения моему ребенку (детям)

_________________________________________________________________________

              (указываются Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

     в размере _____________ руб. для оплаты по договору ________________

_________________________________________________________________________

    (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                   исполнения или неоднократной)

/-\  на оплату содержания моего ребенка (детей) и (или) присмотра и ухода

\-/ за моим ребенком (детьми) ___________________________________________

                                 (указываются Ф.И.О., дата рождения

                                           ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     в образовательной организации, реализующей образовательные программы

дошкольного  образования  и (или)  образовательные  программы  начального

общего, основного общего и среднего общего образования

     в размере ___________ руб. для оплаты по договору __________________

_________________________________________________________________________

    (указать, какой оплаты: однократной, однократной для досрочного

                      исполнения или неоднократной)

/-\ II. продлить выплату  регионального  капитала  в  связи с   тем,  что

\-/ обязательства, на исполнение которых назначен  региональный  капитал,

не прекращены.

/-\ III. произвести в связи с  внесением  изменений  в  договоры  (нужное

\-/ выбрать):

/-\ перерасчет размера назначенного регионального капитала

\-/

/-\ изменение сроков, размеров выплаты регионального капитала.

\-/

/-\ IV. выплачивать региональный капитал  по новому месту  жительства  на

\-/ территории    Саратовской   области.   Ранее    региональный  капитал

получал(ала) на территории ______________________________________________

                        (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

     Для    (нужное     подчеркнуть)     назначения/перерасчета/продления

выплаты/выплаты  по  новому  месту  жительства   регионального   капитала

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я   ознакомилась   (ознакомился)   с   последствиями   представления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право назначения и  (или)  выплаты  регионального  капитала,  а   также с

порядком выплаты и перерасчета регионального капитала,  обстоятельствами,

влекущими  прекращение  выплаты  регионального   капитала,   и   обязуюсь

своевременно (в течение 10 календарных дней)  извещать  орган  социальной

защиты населения  непосредственно  или  через  многофункциональный  центр

предоставления государственных и муниципальных услуг о их наступлении,  а

также о перемене места жительства в пределах области.

     Прошу перечислить назначенный мне региональный капитал (выбрать один

из вариантов):

/-\ на почтовое отделение: ______________________________________________

\-/

/-\ в кредитную организацию: ____________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

"___" ________________ 20___ года              __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____ _________________ 20____ г.  за

N _________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял:                   _____________ _______________________

                                       (дата)      (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении регионального капитала __________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _______________ 20____ года

Заявление зарегистрировано под N ______________________

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный телефон __________________________