Приложение. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом РФ

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению пособия на проведение
летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести, ставших инвалидами в связи
с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике
и на непосредственно прилегающих к ней территориях
Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории Северо-
Кавказского региона, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 14 декабря 2012 г.,
6 апреля, 17 июля 2015 г., 2 декабря 2016 г., 15 марта 2019 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

   (статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель,

                         бабушка, дедушка.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________ по ________________.

Телефон домашний ___________________, мобильный ________________________,

рабочий ______________________________, адрес электронной почты заявителя

_______________________________ СНИЛС заявителя _________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить за ______________________________________ год (годы)

                              (указывается год или годы)

пособие  на  проведение  летнего  оздоровительного отдыха на совместно со

мной   проживающего(щих)  ребенка  (детей)   военнослужащего,   погибшего

(умершего признанного в установленном  порядке  безвестно  отсутствующим,

объявленного умершим), ставшего инвалидом в связи с выполнением  задач  в

условиях вооруженного конфликта немеждународного  характера  в  Чеченской

Республике и на непосредственно прилегающих к ней  территориях  Северного

Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,  а  также  в  связи  с

выполнением задач в ходе  контртеррористических  операций  на  территории

Северо-Кавказского региона (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     На _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха за ______ год(годы)

мне и другим лицам не назначалось и не выплачивалось.

     Я обязуюсь  своевременно  извещать орган социальной защиты населения

об изменении данных, представленных для  принятия  решения  о  назначении

пособия (перемена места жительства, окончание  совместного  проживания  с

ребенком,  принятие  решения  о  прекращении  опеки  либо  попечительства

и др.).

     Прошу перечислять назначенное пособие (выбрать один из вариантов):

    /-\

    | | через почтовое отделение: _______________________________________

    \-/

    /-\

    | | через кредитную организацию: ____________________________________

    \-/

    _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

"___"_______________ 20__ г. ____________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя

                                  - в случае заполнения  заявления

                                      представителем заявителя))

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ _________ 20___ г. за N _________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N_______________

 - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "___" ____________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________ ________________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. _______________