Приложение N 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на оплату электрической энергии, используемой для отопления жилых помещений

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по возмещению
расходов на оплату электрической энергии,
используемой для отопления жилых помещений,
гражданам, проживающим в сельских населенных
пунктах Саратовской области
(с изменениями от 6 июня 2011 г., 9 ноября 2012 г.,
17 декабря 2015 г., 5 октября 2018 г.)

                             Директору   ГАУ  СО  "Управление  социальной

                             поддержки населения _________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу: (на основании решения суда): _____________

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес, телефон)

являюсь   законным   представителем/уполномоченным  лицом   на  основании

доверенности (нужное подчеркнуть): ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от  27   сентября

2005 года N 94-ЗСО  "О  предоставлении  компенсации  расходов  на  оплату

электрической  энергии,  используемой  для  отопления  жилых   помещений,

гражданам, проживающим в сельских населенных пунктах Саратовской области"

прошу назначить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при представлении

      документов законным представителем/Ф.И.О. лица, чьи интересы

       представляет уполномоченное лицо на основании доверенности)

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

предоставление компенсации расходов и  обязуюсь  с  временно  (в  течение

одного месяца) известить об их наступлении. В случае переплаты, возникшей

вследствие предоставления документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на предоставление компенсации расходов и размер

расходов, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение

\--/

/--\                            /--------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                            \--\-----------------------------------/

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

Документы гр. _________________ принял ________ Регистрационный N _______

Дата __________________________ Подпись специалиста _____________________

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                               Расписка

Документы гр. _____________________________ принял ______________________

Дата _____________ Входящий N _____________ документа Подпись специалиста

_______________________ Контактный телефон ______________________________