Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления, наделенными
отдельными государственными полномочиями по
осуществления деятельности по опеке и
попечительству в отношении совершеннолетних
граждан, государственной услуги по согласию на обмен
жилыми помещениями, которые предоставлены по
договорам социального найма и в которых проживают
совершеннолетние недееспособные или ограниченно
дееспособные граждане, являющиеся членами семей
нанимателей данных жилых помещений
(с изменениями от 3 декабря 2018 г.)

"___" _____________ 20___ г.

      дата регистрации

N __________________________

      регистрации заявления

                 В ______________________________________________________

                                   (наименование администрации)

                 от _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                 ________________________________________________________

                          (статус заявителя - опекун, попечитель,

                 ________________________________________________________

                       организация, исполняющая обязанности опекуна)

                 ________________________________________________________

                       (для опекуна, попечителя - физического лица

                 ________________________________________________________

                      реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                 _______________________________________________________,

                     для организации - юридический адрес и реквизиты)

                 являющегося опекуном (попечителем) _____________________

                 _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество подопечного полностью)

                 документ, удостоверяющий личность подопечного __________

                 серия __________ номер _________ дата выдачи ___________

                 кем выдан ______________________________________________

                                 Заявление

     Прошу разрешить обмен жилого помещения, предоставленного по договору

социального найма _______________________________________________________

______________________________________________________________, в котором

(реквизиты договора, фамилия, имя, отчество нанимателя, адрес)

проживает ______________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                      или ограниченно дееспособного гражданина)

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________ кв.м., состоит

_____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м., _____

кв.м., на _____ этаже в ______ этажном доме;

качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,  ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство дома  и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

                                                  (нужное указать)

________________________________________________________________________;

-------------------------------линия отреза------------------------------

санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________;

                                                (нужное указать)

наличие для совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)

гражданина отдельной комнаты ___________________________________________;

в указанном  жилом  помещении  помимо  совершеннолетнего  недееспособного

(ограниченно  дееспособного)  гражданина  проживают  (зарегистрированы  в

установленном порядке и проживают фактически) ________человек;

на жилое помещение, предоставленное по договору социального найма _______

_________________________________________________________________________

        (реквизиты договора, наймодатель, фамилия, имя, отчество

                              нанимателя, адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

жилая площадь данного жилого помещения составляет ________ кв.м., состоит

_____ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв.м., _______ кв.м., ______

кв.м., на _______ этаже в ______ этажном доме;

качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,  ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

________________________________________________________________________;

благоустройство дома  и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

________________________________________________________________________;

санитарно-гигиеническое      состояние    жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_______________________________

_______________________________________________________________________.

                           (нужное указать)

     В получаемом в результате обмена жилом помещении у совершеннолетнего

 недееспособного (ограниченно дееспособного)  гражданина в  наличии будет

 отдельная комната _____________________________________________________.

     В    получаемом  в  результате  обмена    жилом   помещении   помимо

совершеннолетнего недееспособного (ограниченно дееспособного)  гражданина

будут проживать _________ человек.

     Способ получения результата государственной услуги  (выбрать один из

вариантов):

     /-\

     | | лично в органе опеки и попечительства

     \-/

     /-\

     | | лично в многофункциональном центре

     \-/

     /-\

     | | направить по почте по месту жительства

     \-/

__________________   ___________________   ______________________________

     (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)

-----------------------------линия отреза--------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы для выдачи согласия на обмен жилым помещением,

которое предоставлено по договору социального найма и в котором проживает

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного (ограниченно

                      дееспособного) гражданина)

являющийся  членом семьи  нанимателя  данного  жилого  помещения  приняты

"___" ____________ 20____ г. Заявление зарегистрировано под N ___________

     Дата выдачи решения о согласии (об отказе в даче согласия)  на обмен

жилыми помещениями, которые предоставлены  по договорам социального найма

и в которых  проживают  совершеннолетние недееспособные  или  ограниченно

дееспособные граждане, являющиеся членами семей нанимателей  данных жилых

помещений "___" _____________ 20___ г.

_____________________________________________   _________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

             принявшего документы)

контактный тел. ______________________________