Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячной
компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
в Саратовской области
(с изменениями от 14 декабря 2012 г.,
11 ноября 2015 г., 18 февраля 2016 г., 5 декабря 2018 г., 29 апреля 2020 г.)

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                        Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

        расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                       (указать фамилию, имя, отчество

_______________________________________, дата рождения _________________,

           (при наличии)

компенсацию  (размер компенсации)  расходов на  оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг  в  соответствии  с Законом  Саратовской  области "Об

установлении  порядка  и  условий компенсации  расходов  на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,  проживающих

в Саратовской области" по категории _____________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                      (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно  со  мной  по  данному адресу зарегистрированы (проживают)

________ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                              указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован (а) (проживаю по  месту

жительства или месту пребывания) сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего  этажей  в  строении  __________;  этаж,  на  котором

проживаю __________;

     наличие   лифта   (есть/нет)   __________;   наличие   мусоропровода

(есть/нет)  __________;   размер   площади:   общей     __________, жилой

__________,  отапливаемой  __________;  количество   комнат   __________;

наличие приборов учета потребления коммунальных  услуг:  свет  (есть/нет)

__________, газ (есть/нет) __________, вода (есть/нет) __________.

     О  благоустроенности  моего   жилья   сообщаю     следующее: наличие

электричества  (есть/нет)  __________;  наличие  сетевого   газоснабжения

(есть/нет)  __________;  наличие  сжиженного   газоснабжения   (есть/нет)

__________;  вид  отопления  __________;   вид   горячего   водоснабжения

__________; вид холодного  водоснабжения  __________;  вид  водоотведения

__________;  наличие  газовой  плиты  для  пищеприготовления   (есть/нет)

__________; наличие электрической плиты для пищеприготовления  (есть/нет)

__________; наличие ванны  (есть/нет)  __________;  размер  ванны  (можно

указать примерно) __________; наличие душа (есть/нет) __________; наличие

санузла  (есть/нет)  __________;  наличие  бани  (есть/нет)   __________;

наличие бассейна (есть/нет) __________; поливная площадь __________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому  или иному виду жилищного  фонда (государственному,  муниципальному,

частному),  либо  документ, подтверждающий  право  собственности на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

________________________________________________________________________;

     2  платежные  документы, подтверждающие  плату за  жилое помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)   законный   представитель   недееспособного  лица  -  получателя

компенсации: ___________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации  расходов на оплату жилого  помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право  на

получение  компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и

фонда жилья, вида отопления,  изменение  места  жительства  (пребывания),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N ____________ р/с ______________________________.

     Дата ______________________________________

     Подпись заявителя _________________________

     Проживающие  совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на

обработку  и  распространение  своих  персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял __________________________________________________________________

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право  на

получение  компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и

фонда жилья, вида отопления,  изменение  места  жительства  (пребывания),

ознакомлен(а).

Дата ____________________________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________