Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
компенсации расходов на автомобильное топливо
Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,
полным кавалерам ордена Славы, проживающим
в Саратовской области
(с изменениями от 25 июля 2017 г., 5 октября 2018 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ___________ номер ________________

                        Выдан ___________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию     расходов на

автомобильное топливо в соответствии с постановлением Совета Министров  -

Правительства РФ от 15 июня  1993 г.  N 552  "О  порядке  выплаты  Героям

Советского Союза, Героям Российской Федерации и полным  кавалерам  ордена

Славы компенсации расходов на автомобильное топливо" по категории _______

______________________________________

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   выплаты

(окончание срока  регистрации  по  месту  пребывания;  выезд  за  пределы

Саратовской области на постоянное место жительства) обязуюсь  сообщить  в

Министерство лично или через уполномоченный орган  в  течение  5  рабочих

дней.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальное в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

__________________________ счет N _______________________________________

_____ _____________ 20___ года                 __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

____________________________________________________________ на основании

         (Ф.И.О. представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                 полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

____ ______________ 20___ года         __________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___ ____________ 20___ года N _______________

                               (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на назначение ежемесячной денежной компенсации

расходов  на  автомобильное  топливо  Героям  Советского  Союза,   Героям

Российской Федерации и  полным  кавалерам  ордена  Славы,   проживающим в

Саратовской области от гр. ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________________ 20___ г.

                   (дата)

________________________________________________ ________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего        (подпись специалиста)

                  документы)

контактный тел. ________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником