Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие радиационных катастроф, повлекших утрату трудоспособности (без установления инвалидности)

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуг по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью граждан вследствие радиационных катастроф,
повлекших утрату трудоспособности
(без установления инвалидности)
(с изменениями от 12 сентября 2018 г., 14 марта 2019 г.)

                      В__________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я,__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

__________________ по месту пребывания по адресу ________________________

дату регистрации)

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                     (индекс, адрес заявителя)

     на срок с ________________по _____________________.

     тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

     адрес электронной почты __________________ СНИЛС ___________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную денежную компенсации в

возмещение  вреда,  причиненного здоровью граждан вследствие радиационных

катастроф,    повлекших    утрату    трудоспособности  (без  установления

инвалидности)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы
3.	копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную _________________________ компенсацию:

                                          (кому Ф.И.О.)

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N ________________________________________________

\--/

открытый ________________________________________________________________

                                (на чье имя)

в кредитной организации _______________________________ N _______________

                       (название кредитной организации)  (номер отделения

                                                             кредитной

                                                            организации)

"___" ________________ 20___ г.

Подпись заявителя/представителя заявителя _______________________________

        (нужное подчеркнуть)

Документы принял: Дата _____________ Зарегистрировано N _________________

Подпись специалиста ________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

     ежемесячной  денежной  компенсации  в возмещение вреда, причиненного

здоровью  граждан  вследствие  радиационных  катастроф,  повлекших утрату

трудоспособности (без установления инвалидности)приняты "__" ___ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ____________

____________________________________        _____________________________

 (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. _________________________