Приложение. Заявление о назначении социальной выплаты

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате социальной
выплаты на обустройство предоставленного жилого
помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
(с изменениями от 22 августа, 19 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 14 января 2015 г., 23 марта 2017 г.,
31 июля 2018 г., 18 июня 2019 г.)

                                       __________________________________

                                          (учреждение социальной защиты

                                          населения по месту нахождения

                                       предоставленного жилого помещения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                          дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                             (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                         по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _________________ 20 ___ года по _________________ 20 ___ года.

Контактный телефон _________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 9 Закона Саратовской области от 2

августа  2012 года N 123-ЗСO "Об обеспечении дополнительных гарантий прав

на  имущество  и  жилое  помещение  детей-сирот  и  детей, оставшихся без

попечения  родителей,  в  Саратовской  области"  (далее  - Закон области)

назначить  мне  социальную  выплату  на обустройство предоставленного мне

(выбрать один из вариантов):

     по    договору    найма   специализированного  жилого  помещения  из

специализированного   государственного   жилищного   фонда   области   от

"___" ____________ 20__ года N ________;

     по договору социального найма жилого помещения  из  государственного

жилищного фонда области от "___" _____________ 20__ года N _____________,

заключенного во исполнение решения _________________________________ суда

                                           (наименование суда)

от _________ 20__ года;

     по договору социального найма жилого помещения  из  государственного

жилищного фонда области от "___" _______________ 20__ года N ___________,

заключенного  в  соответствии  с Законом Саратовской области от 2 августа

2007 года N 150-ЗСО "Об  обеспечении  дополнительных  гарантий  прав   на

имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по

адресу: ___________________________________________, а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество
1.	Кровать
2.	Диван
3.	Стол
4.	Шкаф
5.	Стул
6.	Табуретка
7.	Холодильник
8.	Телевизор
9.	Стиральная машина
10.	Утюг
11.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами
12.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее  социальную  выплату  на  обустройство предоставленного жилого

помещения  в  соответствии  с  указанным Законом области, а также Законом

Саратовской  области  от  2  августа  2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении

дополнительных  гарантий  прав на имущество и жилое помещение детей-сирот

и  детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не

получал(а).  О последствиях представления документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право назначения социальной

выплаты предупрежден(а).

     Для  получения  социальной  выплаты на обустройство предоставленного

жилого помещения представляю документ, удостоверяющий личность.

     Прошу  перечислить  назначенную мне социальную выплату (выбрать один

из вариантов):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на счет по вкладу N _______________________________________________,

открытый в кредитной организации ________________________________________

                                     (название кредитной организации)

___________________________ N __________________________________________.

                                (номер отделения кредитной организации)

"____" ________________ 20___ года     __________________________________

                                             (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20_____ г. за N _______

на основании решения о назначении опекуном от _______ 20 ____ г. N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документы принял: "___" ____________ 20___ года

Зарегистрировано N ____________________________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

    Заявление и документы о назначении __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного  жилого  помещения

приняты "___" ______________ 20___ года. Заявление  зарегистрировано  под

N __________________.

________________________________                 ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный телефон _______________________.

-----------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.