Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 4
к Положению о порядке назначения и выплаты
в 2020-2022 годах государственной социальной
помощи на основании социального контракта
отдельным категориям граждан

                                 Акт

              обследования материально-бытовых условий семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

     ________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

           социальной помощи на основании социального контракта)

     Дата проведения обследования "___" _____________ 20___ года

     Обследование материально-бытовых условий  гражданина,  обратившегося

за назначением государственной социальной помощи на основании социального

контракта, проведено по адресу _________________________________________.

                                               (адрес)

     1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу, (Ф.И.О., дата

рождения): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Члены семьи, фактически  проживающие  совместно  с   заявителем и

ведущие с ним совместное хозяйство, (Ф.И.О.,  дата рождения) ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Характеристика  обследуемого  жилья  (комната   в   коммунальной

квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.) ___________

________________________________________________________________________.

     4. Статус жилого помещения (принадлежит  на  праве   собственности с

указанием   Ф.И.О.   собственников   -   членов   семьи,    собственность

родственников,  находится  в  муниципальной  собственности,   фактическое

пользование, наем и др.) ________________________________________________

________________________________________________________________________.

                              (нужное указать)

     5. Качество жилого помещения  (кирпичный,  панельный,   деревянный и

т.п.; в  нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный,  требующий  ремонта;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Площадь жилого помещения общая ________ кв.м, жилая _______ кв.м.

     Число комнат ______. Размер жилой площади,  приходящейся  на  одного

фактически проживающего, __________ кв.м.

     7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8.  Наличие  в  жилом  помещении  необходимых  предметов    мебели и

обстановки ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Наличие  предметов  первой  необходимости  (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и др.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых (блох,

мух,  тараканов,  др.),  свежесть   воздуха,     воздушно-тепловой режим,

периодичность уборки помещения, наличие  чистой  одежды  у  детей,  смены

постельного белья и т.п.) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11.  Наличие  подсобных  помещений,   хозяйственных     построек (их

характеристика, как используются) _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12. Наличие личного подсобного хозяйства  (его  характеристика,  как

используется) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13.   Обеспеченность   семьи   (одиноко   проживающего   гражданина)

продуктами питания) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     15. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     16. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  Заключение по результатам обследования:

     1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению  трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Виды  необходимой  помощи  семье   (гражданину)   (материальная,

медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обследование провели:

_____________________     ______________     ____________________________

    (должность)             (подпись)                  (Ф.И.О.)

_____________________     ______________     ____________________________

    (должность)             (подпись)                  (Ф.И.О.)

_____________________     ______________     ____________________________

    (должность)             (подпись)                  (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

          социальной помощи на основании социального контракта)

с актом ознакомлен ______________   ____________________

                       (дата)             (подпись)