Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
в 2020-2022 годах государственной социальной
помощи на основании социального контракта
отдельным категориям граждан

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                       (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ 20___ года по __________________ 20___ года,

фактически проживаю по адресу __________________________________________.

                                        (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний ____________________, мобильный _______________________,

рабочий ________________, адрес электронной почты ______________________,

СНИЛС ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь

     (нужное подчеркнуть)

     на основании социального контракта в соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 16  декабря  2019 года  N 880-П  "Об

особенностях назначения и выплаты государственной  социальной  помощи  на

основании социального контракта отдельным категориям граждан".

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

                       (оборотная сторона)

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность,

_________________________________________________________________________

       заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть

                             самостоятельно)

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Предупрежден(а)  об  ответственности   за   представление   заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на праве собственности. Против  проверки  представленных

мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной  защиты

населения не возражаю.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  (моей  семье)  государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

_________________________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной организации)

"___" ______________ 20___ года                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: "___" ____________ 20___ года    ______________________

                                                    (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на  основании  социального  контракта  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 16  декабря  2019 года  N 880-П  "Об

особенностях назначения и выплаты государственной  социальной  помощи  на

основании социального контракта отдельным категориям граждан" ___________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" _________ 20__ года   Заявление зарегистрировано под N _____

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный телефон: _____________________________