Приложение N 5. Справка об участии в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г.,
23 ноября 2018 г., 27 июня 2019 г.)

    Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

    (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                                Справка

                             Серия N 00000

     Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

                               фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) ________________________________________________________

                                   адрес прописки

в том, что он(она) принимал(а)  непосредственное  участие  в работах:  по

ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" в ________________________________________________________________

                 наименование населенного пункта, района, области

в период с __________________ 19___ г. по ____________________ 19____ г.;

по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в __

_________________________________________________________________________

             наименование населенного пункта, района, области

в период с ____________________ 19___ г. по ___________________ 19___ г.;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                  наименование населенного пункта, района, области

в период с ___________________ 19___ г. по ____________________ 19___ г.;

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии  в 1957 году на

производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку

Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а), добровольно выехал(а) 19__ г.

(ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а), _______________________________________

                                    (ненужное зачеркнуть) наименование

                                    населенного пункта, района, области

где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                  наименование населенного пункта, района, области

в период с ___________________ 19___ г. по ___________________ 19____ г.;

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную  дозу облучения

свыше 7 сЗв (бэр),  не более 35 сЗв (бэр),  свыше 35 сЗв (бэр)  (ненужное

зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании _______________________________

                                         указать наименование документов,

_________________________________________________________________________

   их номера и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы

"____" ___________ 20___ г.  ____________________________________________

  дата оформления Справки    подпись, инициалы, фамилия должностного лица

М.П.