Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г. 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 августа 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                            Министру   труда    и    социальной    защиты

                            Саратовской области

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя

                                                полностью)

                            Дата рождения:_______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ

                            Серия ______________ номер __________________

                            Выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                                                        (почтовый индекс)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                                  Заявление

     Прошу  выдать  мне  дубликат   удостоверения     получившего(ей) или

перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,    связанные с

радиационным воздействием вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

ставшего(ей) инвалидом, как члену  семьи,  потерявшему(ей)   кормильца из

числа граждан, погибших в результате  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

умерших вследствие лучевой болезни  и  других  заболеваний,   возникших в

связи с чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего ___

_________________________________________________________________________

с отметкой "Посмертно" полученного в ____________________________________

_________________________________________________________________________

                              (место получения)

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

"___" _______________     ___________ ___________________________________

       (дата)              (подпись)    (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя)

Документы заявителя __________________ принял ___________

Регистрационный номер ___________________________________

Дата ____________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________

Телефон для справок _____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным    воздействием    вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы на имя умершего с отметкой "Посмертно"

гр. _____________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Документы заявителя __________________ принял ___________

Регистрационный номер ___________________________________

Дата ____________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________

Телефон для справок _____________________________________