Приложение N 3. Заявление на выдачу справки о заработной плате

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче архивных справок,
выписок, копий документов

                                   Директору МУ Муниципальный архив

                                   Вольского муниципального района"

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. полностью

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если была другая фамилия, её указать)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   год рождения _________ тел. __________

                           Заявление

     Прошу выдать справку о заработной плате

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (место работы: название организации, цех, отдел)

за период с _________________________ года по ___________________ года.

     Работал(а) в качестве ______________________________________________

                                        (указать должность)

     Паспортные данные

     Серия __________ номер _____________________________________________

     Кем и когда выдан __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________

       подпись

_____________________   ______________________

дата приема заявления      дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и  сроком  исполнения  запроса

согласен (согласна)

Подпись ___________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова