Приложение N 4. Заявление на выдачу справки, подтверждающую стаж работы

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче архивных справок, выписок,
копий документов

                                   Директору МУ Муниципальный архив

                                   Вольского муниципального района"

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. полностью

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если была другая фамилия, её указать)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   год рождения _________ тел. __________

                               Заявление

     Прошу    выдать   справку,   подтверждающую стаж работы (льготный) в

_________________________________________________________________________

          (место работы: название организации, цех отдел и др.)

за период с __________________________ по _______________________________

N приказа о приеме ______________________________________________________

N приказа об увольнении _________________________________________________

     Работал(а) в качестве ______________________________________________

                                 (указать должность)

     Паспортные данные

     Серия __________ номер _____________________________________________

     Кем и когда выдан __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________

               подпись

_____________________     ______________________

дата приема заявления         дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и сроком   исполнения  запроса

согласен (согласна)

Подпись ______________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова