Приложение N 2. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица

Приложение N 2
к административному регламенту министерства
промышленности и энергетики области по осуществлению
государственной функции "Осуществление контроля
за соблюдением лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома цветных
и черных металлов"

(с изменениями от 2 марта 2017 г., 20 марта 2019 г.)

                                                          (типовая форма)

_________________________________________________________________________

            (наименование органа государственного контроля)

_________________________________

   (место составления акта)

                                          "____" _______________ 20___ г.

                                             (дата составления акта)

                                          _______________________________

                                               (время составления акта)

                             Акт проверки

          органом государственного контроля юридического лица

                         N ________________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                      (плановая/внеплановая,

                      документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

     При проведении проверки проводилась фотосъемка с согласия лицензиата

(заявителя)

                                                  ________________________

                                                           (подпись)

     Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

     Продолжительность __________________________________________________

                      (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                           представительств, обособленных структурных

                             подразделений юридического лица или при

                            осуществлении деятельности индивидуального

                              предпринимателя по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                      (наименование органа государственного контроля)

     С копией приказа о проведении проверки  ознакомлен(ы):  (заполняется

при проведении выездной проверки) _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований и  условий  (с  указанием

положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   проводимых

органами государственного контроля (надзора),  внесена  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

_______________________            ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   проводимых   органами

государственного  контроля  (надзора),   отсутствует     (заполняется при

проведении выездной проверки):

_______________________            ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                    представителя юридического лица)

"____" ____________ 20___ г.                     ________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                                _________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)