Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту министерства
промышленности и энергетики области по осуществлению
государственной функции "Осуществление контроля
за соблюдением лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома цветных
и черных металлов"

(с изменениями от 20 марта 2019 г.)

                                                          (типовая форма)

                                 В ______________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                      контроля (надзора), с указанием

                                            юридического адреса)

                                Заявление

             о согласовании органом государственного контроля

           (надзора), органом муниципального контроля с органом

           прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

             юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и   индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

       исполнительного органа юридического лица, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

     юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

           при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"____" ______________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"___" _______________ 20___ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

         при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

                 руководителя органа государственного контроля (надзора),

                  о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

                    содержащие сведения, послужившие основанием для

                           проведения внеплановой проверки)

________________________________   ___________   ________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: