Приложение. Заявление о назначении региональной социальной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 14 октября 2019 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 14 октября 2019 г. N 719-П

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению о порядке назначения, пересмотра
размера и выплаты региональной социальной
доплаты к пенсии в Саратовской области
(с изменениями от 14 октября 2019 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Flash

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ___________________ 20___ года по __________________ 20__ года.

телефон __________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне  региональную  социальную  доплату  к  пенсии  в

соответствии с Законом  Саратовской области "О государственной социальной

помощи в Саратовской области".

     Сообщаю, что трудовую и  (или)  иную  деятельность  не  осуществляю,

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом "Об обязательном пенсионном страховании в  Российской  Федерации"

не подлежу.

     Для назначения региональной социальной доплаты к пенсии  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, место жительства (пребывания), принадлежность к гражданству, и его копия
2.	Трудовая книжка и (или) иные документы (при наличии), подтверждающие, что заявитель не осуществляет работу и (или) иную деятельность, в период которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и их копии
3.	Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими  изменение размера

региональной социальной доплаты к пенсии, прекращение или приостановление

ее выплаты, и обязуюсь незамедлительно извещать орган  социальной  защиты

населения об их наступлении.

     Согласен (на) на обработку своих персональных данных  при сохранении

их    конфиденциальности    в    соответствии   с   Федеральным   законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных