Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по льготному обеспечению
граждан протезами молочной железы, ортопедической
обувью и слуховыми аппаратами
(с изменениями от 17 декабря 2015 г., 17 июля 2020 г.)

                   Министру труда и социальной защиты Саратовской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина полностью)

                   проживающего(ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                       (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                            квартира)

                   Паспортные данные  (серия,  номер, кем и когда выдан),

                   данные   свидетельства    о   рождении   для     детей

                   (серия, номер, кем и когда выдан):

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   контактный телефон ___________________________________

                   адрес электронной почты ______________________________

                                  Заявление

     Прошу поставить на учет для обеспечения:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью гражданина)

_________________________________________________________________________

протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

инвалидности не имею, подтверждаю, что вся представленная мною информация

является   полной  и  точной.  Я  принимаю  и  несу   ответственность   в

соответствии   с   законодательными   актами   Российской   Федерации  за

представление     ложных   или   неполных   сведений.   Против   проверки

представленных мною  сведений не возражаю. Обязуюсь обо  всех изменениях,

являющихся   основаниями для включения в Реестр учета граждан, сообщить в

пятидневный срок со дня изменений.

     Я  уведомлен,  что  в  случае  возникновения  обстоятельств  личного

характера, по которым я не смогу воспользоваться  правом  на  обеспечение

протезами, ортопедической обувью, слуховыми аппаратами, я  буду  исключен

из  Реестра  учета  граждан,  не  имеющих  инвалидности,    нуждающихся в

обеспечении протезами, ортопедической  обувью,  слуховыми   аппаратами по

медицинским показаниям.

     Документ, на основании которого действует законный представитель:

_________________________________________________________________________

"___" ______________ года       ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)