Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению гражданам,
эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным
(переселяемым) из зоны отселения, единовременного
пособия в связи с переездом на новое место
жительства и компенсации стоимости проезда,
а также расходов по перевозке имущества
(с изменениями от 9 июня 2017 г., 5 февраля 2019 г.)

                             ГКУ   СО   "ЦКСЗН    Саратовской    области"

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                              (наименование документа, кем, когда выдан)

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:_________________

                             ____________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                             ранее   проживал(а)  в зоне отчуждения (или)

                             отселения) (или) в  зоне проживания с правом

                             на отселение _______________________________

                                                (нужное указать)

                             по адресу: _________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Совместно со мной проживали:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  единовременное  пособие  в связи с переездом на

новое  место  жительства  в  соответствии  с  пунктом  5 статьи 17 Закона

Российской    Федерации    "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Прошу  предоставить  компенсацию стоимости проезда, а также расходов

по   перевозке  имущества,  и  стоимость  услуг  по  погрузке,  разгрузке

имущества  (нужное  подчеркнуть)  в  соответствии  с  пунктом 6 статьи 17

Закона  Российской  Федерации  "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

     Государственной    противопожарной  службы  Министерства  Российской

Федерации    по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и

ликвидации   последствий  стихийных  бедствий,  органов  по  контролю  за

оборотом    наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных

органов  и  федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из

их числа, в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     дата _____________                   подпись _______________________

     Прошу перечислять денежные средства:

/--\

|  | в банк: филиал N __________ р/с

\--/        /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

"___" _____________     ___________ _____________________________________

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя))

     или в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _______________

"___" _____________     ___________ _____________________________________

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя))

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                            (рег. номер заявления)

"___" ___________ 20 _______ г.                __________________________

        (дата)                                    (подпись специалиста)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                      Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  по предоставлению единовременного пособия в

связи  с  переездом  на новое место жительства в соответствии с пунктом 5

статьи 17  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС";

     или

     Заявление   и  документы  по  предоставлению  компенсации  стоимости

проезда,  а  также  расходов по перевозке имущества, и стоимости услуг по

погрузке,  разгрузке  имущества  (нужное  подчеркнуть)  в соответствии с

пунктом  6  статьи 17  Закона  Российской  Федерации "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

гр. _____________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20___ г.      ___________________________________

            (дата)                            (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________