Приложение. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате единовременного денежного пособия
членам семей работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных, принимавших
непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ на территории
Саратовской области
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
11 октября 2017 г., 13 июля 2018 г., 20 января, 30 июня 2020 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения ________________________

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

         (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _________________ 20____ года по __________________ 20____ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

                                           (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                      (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные

                    отношения с погибшим (умершим)

в  связи  с гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной  охраны

(добровольного  пожарного),  наступившей _____________________ вследствие

                                              (дата смерти)

привлечения его к тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ

на территории Саратовской области.

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                        погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

/-\ на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\ на счет по вкладу N ________________________________________________,

\-/ открытый ____________________________________________________________

                    (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                                  (название кредитной организации)

N ________________________________________.

  (номер отделения кредитной организации)

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20____ года                ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "____" ____________ 20_____ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного  денежного пособия  в соответствии с Законом

Саратовской  области  "О государственной поддержке  добровольной пожарной

охраны в Саратовской области" приняты "____" ___________ 20_____ года.

_________________________________                 _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _______________________.