Приложение N 2. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие военной травмы
(с изменениями от 2 марта, 17 июля 2015 г.,
25 февраля 2016 г., 10 января 2018 г., 14 марта 2019 г.,
30 июня 2020 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя

                              заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

 (индекс, адрес заявителя или представителя заявителя, дата регистрации)

___________________________________________ по месту пребывания по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

на срок с _______________________________ по ___________________________.

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

СНИЛС заявителя __________________ адрес электронной почты ______________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить ____________________________________________________

                                      (кому Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (индекс, адрес, заявителя, - заполняется только в случае обращения

                        представителя заявителя)

в соответствии  со статьей 3 Федерального  закона  от  7 ноября 2011 года

N 306-ФЗ  "О   денежном  довольствии  военнослужащих и  предоставлении им

отдельных выплат" ежемесячную  денежную компенсацию  (выбрать необходимый

вариант):

/--\ в связи с гибелью (смертью) военнослужащего (гражданина, призванного

|  | на   военные  сборы),   наступившей   при  исполнении   обязанностей

\--/ военной службы, смертью, наступившей вследствие военной травмы;

/--\

|  | смертью, гибелью инвалида вследствие военной травмы;

\--/

/--\ в связи  с признанием  военнослужащего  (гражданина,  призванного на

|  | военные сборы),  пропавшим без вести  при исполнении им обязанностей

\--/ военной службы в периоды ведения боевых действий в государствах и на

территориях,   указанных  в  перечне  государств,  городов,  территорий и

периодов ведения боевых действий с участием граждан Российской Федерации,

предусмотренном  приложением  к Федеральному закону  "О ветеранах",  и  в

установленном законом  порядке признанными  безвестно отсутствующими  или

объявленных умершими

     Фамилия, имя,  отчество погибшего (умершего),  признанного безвестно

отсутствующим или объявленного умершим __________________________________

___________________, который являлся военнослужащим по призыву/контракту,

гражданином, призванным на военные сборы нужное подчеркнуть.

     Членами семьи _____________________________________________________,

                         (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеющими право на ежемесячную денежную компенсацию, являются:

Родственные отношения (по отношению к умершему (погибшему)	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место жительства члена семьи	Примечание *
мать
отец
супруга (супруг)
ребенок
ребенок
ребенок

------------------------------

^* для родителей, супруги (супруга), не достигших возраста 50 и 55 лет, соответственно, следует уточнять, является ли инвалидом; для ребенка старше 18 лет следует уточнять, обучается ли в образовательных организациях по очной форме обучения и (или) является ли он инвалидом, ставшим таковым до достижения им возраста 18 лет; для супруги (супруга) следует уточнять, вступала (вступал) ли в повторный брак после смерти супруга (супруги), в связи со смертью которого назначается данная выплата.

------------------------------

     О _________________________________________________________________

                        (указать Ф.И.О. заявителя)

дополнительно сообщаю:

     - являюсь/не являюсь  (является/не является)  получателем  пенсии  в

                             (нужное подчеркнуть)

управлении Пенсионного фонда РФ в ________________________________ районе

г. Саратова/Саратовской области;

     - получателем  пенсии  по линии федеральных  органов  исполнительной

власти, в которых законодательством  Российской  Федерации  предусмотрена

военная служба, _________________________________________________________

               (указать: являюсь (является) или не являюсь (не является);

                         если являетесь (является), то указать орган,

________________________________________________________________________;

            в котором осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную  денежную  компенсации  по линии  федеральных  органов

исполнительной власти, в которых  законодательством  Российской Федерации

предусмотрена военная служба, __________________________________________.

                               (указать: получаю (получает), не получаю

                                           (не получает))

     Для   назначения   ежемесячной   денежной   компенсации  представляю

следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно  извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                  (кому Ф.И.О.)

компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\ на счет по вкладу N _______________________________________, открытый

| | _____________________________________________________________________

\-/                              (на чье имя)

_________________________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

                                 (название кредитной организации)

_____________________________ N _________________________________________

                                 (номер отделения кредитной организации)

"___" ____________ 20___ г.               Подпись заявителя/представителя

                                                (нужное подчеркнуть)

                                          заявителя _____________________

Документы принял: Дата __________________ Подпись специалиста ___________

Зарегистрировано N ______________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в  соответствии   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  7  ноября

2011 года   N 306-ФЗ   "О   денежном   довольствии       военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат" ежемесячной  денежной   компенсации в

возмещение вреда, причиненного здоровью, приняты "___" _________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N ________________

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. ____________________________