Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 22 июля 2015 г. 6 марта 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 августа 2019 г., 30 июня 2020 г.)

                            Министру   труда    и    социальной    защиты

                            Саратовской области

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя

                                                полностью)

                            Дата рождения:_______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ

                            Серия ______________ номер __________________

                            Выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                                                        (почтовый индекс)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей)  или  перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и  другие   заболевания,   связанные   с   радиационным

воздействием вследствие катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  ставшего(ей)

инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из  числа  граждан,

погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи  с  чернобыльской

катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего _________________________

_________________________________________________ с отметкой "Посмертно".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

"___" _______________     ___________ ___________________________________

       (дата)              (подпись)    (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя)

Документы заявителя __________________ принял ___________

Регистрационный номер ___________________________________

Дата ____________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________

Телефон для справок _____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным    воздействием    вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы на имя умершего с отметкой "Посмертно"

гр. _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Документы заявителя __________________ принял ___________

Регистрационный номер ___________________________________

Дата ____________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________

Телефон для справок _____________________________________